转化医学模式下胃肠外科临床教学探讨

杨德君,许 超,朱振新,傅红兵,蔡清萍

(第二军医大学附属长征医院,上海 200003)

进入21世纪,随着医学取得的长足进步,人类平均寿命延长,死因和疾病谱发生显著改变,恶性肿瘤成为威胁人类生命的主要杀手。胃肠外科主要诊治上腹部恶性肿瘤如胃癌,胰腺癌等,是抗击肿瘤的主阵地之一。然而,肿瘤领域基础研究与临床实践的鸿沟却日益加大,基础成果转化为临床技术和方法者少之又少。转化医学,正是能将基础研究和临床医学紧密联系,把基础研究成果快速应用于临床的交叉科学,是连接基础与临床的桥梁。转化医学的兴起和发展,为胃肠外科的发展以及专业人才的培养提供了机遇,也提出了挑战。培养优秀的具有转化意识和能力的胃肠外科临床医师是21世纪胃肠外科临床教学的中心目标。

一、转化医学的概念及发展现状

转化医学的理念最早于1992年在美国《Science》杂志上提出[1],但正式提出“转化医学(translational medicine)”概念的是1996年英国《Lancet)杂志,其定义是从实验室的研究发现转化为临床使用的诊疗技术和方法的过程,即“bench to bedside”,简称“B2B”;其任务是加快基础研究成果向临床实践应用的转化[2]。转化医学被认为是连接基础学科与临床学科的桥梁,是从实验室到病床边(bench to bedside)[3],又从病床边到实验室(bedside to bench)[4],是一个从基础学科到临床应用的双向进程,是一个循环式的研究体系[5]。

转化医学的价值引起全球范围的重视,2003年,美国国立卫生研究院(简称 NIH)Zerhouni主任在《Science》杂志撰文提出整合各种资源建立区域性转化研究中心,指出转化医学开展路线图[6]。转化医学成为生物医学领域发展的新方向,逐渐成为该领域的热门话题和活跃前沿。美国、欧洲等发达国家纷纷制定转化医学发展战略、设立转化医学基金、建立转化医学研究中兴、开展转化医学研究模式[7-9]。

转化医学概念一经提出,便得到我国政府机构、科研院所、大学、医院以及广大科研工作者的高度重视。2007年国家卫生部提出了“健康中国2020”战略规划,提出了包括基础—临床—预防转化整合、临床—康复—预防转化整合、药学—临床—预防转化整合等10个“转化整合”;设立生物医学技术临床转化专项基金;成立多家临床医学转化中心;开展了重大疾病转化医学研究;启动了生物样本库建设[10-13]。我院也于2011与同济大学转化医学高等研究院联手建立“同济—长征转化医学联合研究中心”,在人才培养、转化医学研究、医疗救治等方面开展深入合作,努力打造符合生物医药产业发展方向的“转化医学研究平台”,促进生物医药产业的发展。总之,我国的转化医学起步较晚但发展迅速,需要大量的转化人才作为支撑,转化医学人才的培养和医学教学模式的转化势在必行。

二、现代胃肠外科教学的特点及实施转化医学教学的必要性

胃肠外科是普通外科的主要阵地,当前诊治的疾病谱主要是严重威胁人类健康的包括胃癌、胰腺癌、壶腹周围癌等在内的消化系恶性肿瘤。众多周知,教学的主要任务在于知识的传授和人才的培养,两者相辅相成、互相促进,胃肠外科教学亦不例外。当然,开展现代胃肠外科临床教学又有一些鲜明的特点和要求:

1.更强的实践性和探索性。

胃肠外科疾病复杂,病情变化很快,更需要连续动态的观察了解,教学中更强调理传授论知识与讲解临床现象的结合;复杂的临床现象需要得到更好的解释,教学中更强调对机制的探索与研究。

2.更重视科学精神的培养。

胃肠外科的治疗方法虽有改进,但在治疗效果方面,并没有显著改善。治疗方法的多样性为临床医生提供了较多选择,但选择的依据仍存在很多空白,增加了选择的盲目性。在教学中,应该注重医学生科学精神和态度的培养,注重遵循证据甚至去发掘证据。

3.更高的人文关注度。

胃肠外科病种复杂,治疗费用较高、周期较长,给患者及家庭造成很大的生理、心理及经济负担,更易出现治疗中断,或造成医患矛盾甚至纠纷。在胃肠外科的教学中,要更加重视对医学生人文素质的培养,强化其沟通意识,使其深入了解医生对患者及家属进行人文关怀的必要性。

胃肠外科临床教学中的特点也是我们在教学实践需要加强和改进的方面。但传统的教学模式在针对以上特点时显得力不从心,难以达到理想效果。转化医学的提出为胃肠外科临床教学提供了新的思路和方法。转化医学是跨专科、跨行业的集成体,要求医学与各学科密切协作,强调临床与科研紧密联系,各取所需,实现实验室与临床双向转化[14-15],治疗方案选择上衍生出分子医学和个体化医学[16]。将转化医学引入胃肠外科临床教学的临床转化教学将大大提高教学效果,培养出既精通胃肠外科临床诊治,又具备较强科研能力的临床医师。

三、胃肠外科转化医学教学的做法探讨

在转化医学理念指导下,科室针对以上特点进行了几点教学方法的探讨与尝试,取得了良好的效果。

1.基础理论解释临床现象的尝试。

胃肠外科的临床教学,对象是医学生,主要内容是胃肠外科疾病,传统教学主要以理论传授为主,先讲解理论知识,再临床实习。在较短的教学时间内,学生们只是掌握了皮毛,时间一长,就仅剩下一个很淡的印象了,更谈不上对临床问题的思考。我们尝试的做法:教学在病床边进行,全面介绍病情后,对患者出现的或者可能出现的病情变化的发生机制,向医学生提问,并不要求当堂作答,鼓励在课堂内外的讨论交流,查阅文献资料,最终作出合理解释。

2.分子分型和个体化用药理念的引入。

胃肠外科临床工作中一个难点和热点是恶性肿瘤治疗方案的选择。目前治疗方案的选择仅依据疾病的分级分期,即组织器官层面的分型,很多时候只能做到试验性治疗,边治疗边评估边调整。分子层面的分型将有助于选择更加有效和特异性的方案,提高治疗效果和效益。转化医学的中心环节是生物标志物的研究,分子医学和个体化医学都是转化医学研究的结果。个体化医学指在对患者疾病类型、基因分型及分子生物学行为综合分析的基础上,“根据每位患者具体情形而采用恰当的药物及剂量进行治疗”,以达到高效率、低成本、低风险的治疗效果[16]。分子医学指在分子生物学研究的基础上,利用经评估有效的生物标志物,进行患者药物敏感性和预后的预测,以选择敏感的药物和适当的剂量,提高疗效,改善预后[17-18]。在教学中,我们引入分子医学及个体化用药的理念,指出寻找对药物敏感的分子标志物的研究方向,引导医学生向基础领域进行思考和探索,从而达到培养医学生科研意识和科学精神的目的,甚至有可能实现分子分型和个体化用药。

3.医学生人文精神的培养。

在教学中始终注意把医学生人文精神的培养放在重要的位置。着重培养医学生三方面的人文精神。(1)医者仁心:临床教学中接触的是实实在在的患者及家属,要达到良好的效果,就必须对患者进行全方位的关怀和照顾,视病人为亲人。(2)协作精神:转化医学是多学科的协作,未来的医师必须有道德,重礼节,能真诚地与他人合作共事,能客观观察,独立思辨和明智判断,也能认真地去听取别人的见解,尊重别人的不同意见。(3)高尚情操:具备转化医学理念和能力的医学人才不仅要有专业的知识,更要具备广博的视野、高远的志向和高尚的情操。高远的志向和抱负可以使医学生从为推动人类医学事业发展的角度思考和解决问题,从而最后内化为献身医学事业的高尚道德情操并付诸实践,最终推动人类医学的发展和进步[19-20]。

4.科研与临床知识相结合的考核方式。

转化医学是新兴的交叉学科,转化医学模式下的教学也是新的事物。对于接受传统教育和意识影响较深的医学生来讲可能引不起足够重视,甚至难以接受。中国教育的传统法宝是考试、是分数。为达到教学目地,我们仍然利用考试的武器,在考核方式上实行知识考试与临床实践相结合,考核内容包括书本知识、相关科研理论及思路考核、人文考核等。通过考核,使医学生接受新的教学方式并从中获益。

四、结 语

转化医学已经成为世界医学研究一个新的起点和着力点,引领未来医药研究新方向。随着转化医学发展的技术环境和研究方法的成熟,转化医学研究内容将越来越丰富,对转化医学学科人才的需求将日益强烈,我们在转化医学模式下开展胃肠外科临床教学,就是要牢固树立医学生科研与临床紧密结合的意识,强化转化观念,为其成为临床科研复合型人才奠定基础。

[1]Choi DW.Bench to bedside:the glutamate connection[J].Science,1992,258(5080):241-243.

[2]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine[J].Lancet,1996,348(9025):422.

[3]Kreeger K.From bench to bedside[J].Nature,2003,424:1090-1.

[4]Ledford H.Translational research:the full cycle[J].Nature,2008,453:843-5.

[5]Cesario A,Galetta D,Russo P,et al.The role of the surgeon in translational research[J].Lancet,2003,362:1082.

[6]Zerhouni E.The NIH Roadmap[J].Science,2003,302:63-72.

[7]Editoria1.Human capital in translational research[J].Nat Rev Drug Discov,2008,7(6):461.

[8]Wadman M.Harvard tums to matchmaking to speed translational research[J].Nat med,2008,14(7):697.

[9]Ablin RJ,Zeng YX.The excellence in translational medicine award 2006-07[J].J Transl Med,2007(5):40.

[10]来茂德.转化医学——从理论到实践[J].浙江大学学报,2008,37(5):4294-301.

[11]徐 幻,刘玉秀,杨国斌,等.转化医学:从理念到实践[J].中华全科医学,2010,13(8):2536-8.

[12]侯树勋.将基础研究纳人转化医学的轨道[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(4):265.

[13]张 鹏,秦 岭.转化医学:基础医学与临床医学实践的桥梁[J].实用医学杂志,2010,26(18):3277-9.

[14]LehmannCU,AltuwaijriMM,Li YC,et al.Translational research in medical informatics or from theory to practice[J].Methods Inf Med,2008,47(1):1-3.

[15]Littman BH,Mario LD,Plebani M,et al.What's next in translational medicine?[J].Clin Xci(Lond),2007,112(4):217-7.

[16]Sadee W,Dai Z.Pharmacogeneties/genomics and personalized medicine[J].Hum Mol Genet,2005,14:R207-14.

[17]Hurko O.The uses of biomarkers in drug development[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1180:1-10.

[18]Mardis ER.Anticipating the 1,000 dollar genome[J].Genome Biol,2006,7:112.

[19]李 芳,李义庭,刘 芳.医学、医学教育的本质与医学人文精神的培养[J].医学与哲学,2009,30(10):66-8.

[20]程现昆,李连宏.我国高等医学教育的理念、目标与定位[J].中华医学教育杂志,2006,26(6):7-l0.