在教学过程中培养学生构建“和谐”医患关系的理念

邓 瑞,叶文静,黄瑞萍

(张掖医学高等专科学校,甘肃 张掖 734000)

临床工作的首要环节是建立正确的诊断,正确的诊断又是临床各项工作,包括治疗、科研、预防、教学中的关键所在。而正确、规范的诊断手法,可靠、完整的病史又是提出诊断的先决条件。近年来由于种种原因,各医药高等院校的教学中出现了重理论、轻实践的现象,使其培养的临床医师过分依赖各种仪器设备。上世纪90年代以来一直提倡的“生物—心理—社会”这一医学模式揭示了医学科学领域的人性关怀和人文回归,它要求广大医务工作者应以“人”为本,确保病史采集和体格检查在医疗工作中的首要地位,并成为医患零距离接触和情感交流的一个不可或缺的重要方式。

一、当前在临床医疗实践中存在的问题

(一)丢失了人性的关怀与心理的触摸。

随着现代科学技术在医学领域中的不断渗透,新的诊断检查和治疗技术层出不穷,而细致、耐心的充满人性关怀和人文特征的病史询问、体格检查则日趋淡化。有些所谓的大型现代化医院更是仿照大型企业的管理模式,将病人格式化、标准化、程序化。忽视了病人的社会存在,放弃了病人的心理属性。共所周知,触摸和语言与药物一样,曾经是医生探寻病因和减除病人痛苦的重要法宝,医学诊断过程不仅是一个收集诊断治疗依据、科学分析、循证求据的逻辑思维和演绎推理过程,同时也是治疗的开始。在举止优雅、谈吐得体,充满同情、关心、爱心的医务工作者面前,病人忧伤、焦虑、不安的烦躁情绪会得以平静。因此,可以说一个医生对疾病的诊断是否准确,治疗是否有效在较大程度上不仅取决于他的思维模式和行为习惯,也取决于医务人员的人文素养以及对病人的人性关怀。医生的价值取向决定了医生在病史采集和体格检查中所采取的态度以及职业精神的体现,也决定了医生对健康与疾病关系确定的理解以及医学自然科学与医学人文科学关系的领悟与把握。病史采集和体格检查所体现的正是一位医生的人文境界和对病人无微不至的人性关怀,这种境界最终决定了一位医生的专业素养和业务能力。简单的讲就是医务人员在接诊病人之初,就蕴含了医生诊治过程中的“做什么、怎么做、做得怎样”这一医学人为干预最为本质、也是医患双方都极为关注和敏感的问题。随着人文科学在医学中的渗透,疾病发生和演变过程中的社会、心理和环境因素越来越引起人们的重视[1]。而最能直接体现医学人文关怀,也最能反映医生诊治思维的病史采集和体格检查过程中的触摸和交流,就越发显得重要。

(二)缺少了情感沟通与真诚的医患交流。

问诊和体格检查这一随着现代医学发展而传承不衰的医生最为基本的诊断方法和手段,正在逐渐被冰冷的仪器设备所替代,或是正在日趋边缘化。重设备和仪器检查、唯技术论的现象在医务人员中日益严重,医疗服务中医患间的距离感、生疏感和不信任感越来越突出。病史的采集与体格检查,其实就是医生与病人的情感交流过程。医患之间情感沟通的越彻底、范围越广、内容越多,病史的可信度就越高,医患的距离感也就越小,医患之间的矛盾也就越少。我们在与病人交谈或是沟通过程中,特别是在病史的采集和体格检查过程,不能机械地将病人视作一个“问题个体”来看待,将“病”与人剥离,将病人格式化、程序化、模式化,以一种居高临下的心态来“审视”病人。应该说在医疗实践活动中,病人才是这一实践活动的主体,而医生是作为客体存在的[1]。目前体现在具体的医疗实践活动中,就是医务人员对高精尖设备物理检查的迷信和日趋依赖,而详细的问诊和系统的体格检查这一传承不衰的医生最为基本的诊断方法和手段则已逐步被淡化,致使医患之间的距离感越来越大,矛盾也越来越突出。例如,笔者曾接诊一例下肢麻木、胀、痛的病人,在一家三级医院诊断为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,治疗一月毫无进展。转入我院后经系统询问病史,其实为连续服用100片痢特灵后所引起的副作用。虽然说造成这种现象的因素是多方面的,但医务人员不重视与病人的深入交流是一个重要原因。所以,从学校开始在教学过程中培养学生构建“和谐”医患关系的理念,加强和提高医学生病史采集和体格检查能力,是医疗服务机构提供适宜医疗服务的基本先决条件之一。

二、在教学实践中应采取的方法

(一)在医学生教学中贯穿人文思想与人性关怀。

病史采集和体格检查贯穿于整个医疗服务过程。如何利用这一医疗行为进行医患间的交流与沟通,集中地反映了一位医生的社会观、文化观、价值观、道德观和职业观,也体现了医生的医疗服务素养。要让学生们理解并努力践行病史采集与体格检查的目的,是为了使他们全面了解和掌握患病人体的疾病发生、发展和转归,明确诊断、科学的制定诊疗计划、有效地治疗病人,得出一个较为合乎科学与实际的医学结论。然而,采用什么样的方法去获取这些资料及选择什么样的治疗方案,则反映了医务人员的哲学、历史、地理、环境、文化等人文素养。

在未来的医疗服务中,首先应该承认病人除了具备生物学价值外,还有作为人类个体在其成长过程中的社会学属性。这些生物学、社会学、环境学以及历史和人文的意义远远超越了病人所患“疾病”的生物学价值。第二,病人所提供的病人体验既具备生物学和生态学的意义,也蕴含着病人个体文化、行为、心理、地理、环境等社会学意义,这些“原始”、直接的体验最直接地反应了该疾病的起因,并作为对病情诊疗的情雨表而呈现,通过病史询问和体格检查而获取,这也是对病因学的认知过程。第三,医生不能机械地将一个社会人与所患疾病分裂,以纯粹的、独立的视觉去人为地理解疾病。病史采集与体格检查的过程本身就是承认病人存在价值的医学行为,昭示了医患双方的相互认同和承认。医务人员通过病史采集与体格检查等医疗行为建立起与病人沟通的渠道,用以阐述医学关于人类生命、健康和生物学、社会学、生理学以及历史、文化的内在联系和规律的论证。人类是具有社会属性的,我们仅仅以生物学的眼神去看待病人,这是非常片面的,医患间的情感交流是一种心灵的感应和情感的互动,病人需要倾诉,医生需要倾听,这可以纠正医学科学和技能对病人心理安抚的不足,可以弥补医学自然科学在临床的局限性[2]。

(二)改进教学方法,重点关注实践环节。

提高医学院校的教学质量,关键在于抓住教学的各个环节,我们在多年的教学实践中,除了对讲授课、见习课进行必要的改革外,还完善了各项考核制度,以期达到更好的教学效果。我们强调教师应该从传授知识变为学生学习的指导者。传统观念认为教师是知识的占有者和传授者,教师的基本职能就是将自己拥有的知识传授给学生。在信息技术高度发展的今天,教师已经不再是惟一的知识占有者和传授者了。依靠各种现代技术,学生可以自学,可以不需要老师也能知道诸如基因工程、航天工程以及其他各个领域的最新知识。正像“国际21世纪教育委员会”报告中所讲的:“教师在学生的学习经验中渐渐失去了第一主角的地位”。在信息技术高度发达的今天,教师的作用已经发生了很大的变化。在未来的教育中,教师的作用主要体现在指导学生如何有效地学习上,在这种指导关系中,学生作为中心,教师要围绕学生的特点和需要,以帮助学生不断进步为目的,与学生商讨问题,解决问题。

医学是一门实践性很强的学科,它以基本理论为指导,以人作为研究和服务的对象。因此,我们紧抓实践这一特点,在教学计划、教学大纲修订时加大实践教学比例,使实践教学时数达到63%。在具体实践课上减少模拟实验、演示实验,增加学生动手环节。鼓励学生多动手、多操作,充分贴近临床,培养临床意识及思维能力。在见习课上推行“技能教学法”(即把书本上的理论付诸于实践中,通过反复练习,提高学生动手能力,有助于临床基本机能的提高);“标准化病人”教学法,即由教师充当“标准化病人”,易于发现学生学习中的不足和难点,以便有的放矢地进行指导。

考试不仅是评价教学效果重要的手段,也是教学质量反馈和评估的重要手段,而且是引导学生学习的“指挥棒”。我们在考试方法上一改过去纯理论性笔试的方法。在学期考试和毕业考试中均加入了基本技能的考核,学习结束时理论考核和基本技能的考核各占50%为本课程总成绩。这样通过正确的引导,帮助学生理解实践教学的重要性,熟练掌握规范的基本功,提高了临床基本操作技能的应用能力。

总之,问诊和体格检查是医患交往的第一步,它是医患相互沟通、建立良好关系的重要契机[3],整洁的环境、亲切的语言、友善的举止,使病人感到医疗环境的安全、医生的可信,可使病人的心灵得以安慰,痛苦得以减轻。从而产生树立战胜疾病的良好影响。通过医务工作者对病史采集和体格检查这一基本技能的运用,反映出医生的综合素质和对患者的亲和力,所以希波克拉底认为通晓人生哲理的医生好似一个神。通过他们如同春雨润土细无声地,充满正义、平等、美德、仁慈、责任、同情、善良、忠诚、敬业的一言一行的这一有形的医疗服务形式,有效地将自己的人文素养和医学自然科学素养无声地传递给病人,潜移默化地在病人心中得到一种共鸣,寻求对医学本质和目的的认同,对生命和病人体验的共享以及对健康干预形式和方法认可的一致性。

[1]何志成,郑南南.病史采集和体格检查医学行为的人文思考[J].医学与哲学,2006,27(1):67-68.

[2]卡斯蒂廖尼[意],程之范主译.医学史[M].桂林:广西师范大学出版社,2001.115.

[3]陈文彬.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001.5.