听诊器在心血管内科临床教学中的作用变迁及迷失

胡舜英,陈韵岱

(中国人民解放军总医院,北京 100853)

心脏检查包括外周血管的检查是心血管疾病诊断的基本功。对于心血管疾病,在询问病史的基础上,通过认真的心血管检查,有助于及早地做出准确的诊断,给与患者及时的治疗[1]。然而,随着现代医学的发展,各种检测仪器的出现,既往临床教学中备受重视的“视、触、扣、听”的训练日益被边缘化,听诊作为心血管内科临床教学中的重点、难点,有成为“弱点”的趋势。听诊器医作为医生形象的重要标志,在临床实践及教学中也大受冷落。在心血管内科的临床实践和临床教学中,我们该“告别”听诊器了吗?听诊器在心血管疾病的诊治中应该何去何从,我们该怎样教会学生利用听诊器,成为目前心血管内科临床教学中应该思考的问题。

一、听诊器在心血管疾病诊治中的作用及现实变迁

早在古希腊时期,希波克拉底就提出应用直接听诊法检查病人,即医生将自己的耳朵直接贴于病人的胸膛探听胸腔内各脏器的活动情况,直到1816年法国医生雷奈克发明了听诊器,这种直接听诊法才逐渐被间接听诊法所代替[2],听诊器也逐渐广泛用于临床。通过听诊,了解患者心率、心律、心音、心脏杂音、额外心音和血管杂音等变化,进而对心脏的病理生理状况进行分析。准确细致的听诊可为多种心血管疾病的诊断提供第一手的信息和重要的诊断依据,包括心律失常、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、血管狭窄等,例如心脏听诊发现心律绝对不规则,第一心音强弱不等和脉率少于心率,提示心房颤动;局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音,左侧卧位时更明显,则是二尖瓣狭窄最重要的特征性体征。在心脏疾病的动态观察中,听诊也可提供即时的信息,有利于观察患者病情,例如听诊可发现心功能不全患者新出现舒张早期奔马律,及时观察到患者心功能不全情况加重。

听诊器曾是医生的形象标志,尤其在心血管疾病的诊治过程中曾具有不可或缺的地位。对于心血管内科医生来说,听诊器曾是需要随声携带的“武器”,在心血管疾病的诊治中起着重要的作用,然而,随着现代医学的发展,包括心脏超声在内的各种检测仪器的出现,听诊器的作用呈日渐式微的趋势。在现在的临床实践中,心内科医生更多地依靠心脏超声等仪器检查,使用听诊器的几率大为减少,在门诊工作时,经常是患者要求医生“听听心脏”,医生才拿出听诊器给患者听诊。听诊器这种历史与现实的变迁也反应在心血管内科的临床教学中。心脏听诊曾经是心血管内科临床教学中的重点和难点,是带教老师必定再三强调和重点指导的教学内容,也是医学生走向临床的过程中需要反复锤炼的基本功,但是现在老师们大多开始忽略听诊器的使用,如果老师们都很少使用听诊器了,学生从何而学呢?只是,我们真的不需要听诊器了吗?

二、听诊器在现代心血管疾病诊治中的作用

在现代医学高度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天,听诊器在心血管疾病的诊治中还有用吗?事实胜于雄辩,临床中的病例可以给与我们最好的回答。

曾有位中学生因血压升高入院,对于青少年高血压,一般医生首先想到的是继发性原因,在未做细致的体格检查之前,即安排了一系列相关检查,拟排除内分泌疾病、肾脏疾病等原因造成的血压升高。如果对内分泌及肾脏的相关疾病进行全面的筛查,是相当复杂的,不仅需要花费较多,而且需要较长的时间。在该患者进行检查之前,请了一位临床经验丰富的老教授查房看过患者,教授查体后发现在患者的肾动脉听诊区可闻及杂音,建议患者做肾动脉造影,暂不行其他有关内分泌疾病、肾脏疾病的相关检测,造影结果证实患者系肾动脉狭窄导致的血压升高,于是在肾动脉植入支架,患者血压下降。另外一个病例是位门诊患者,26岁的女性,因为心悸、气短在心内科门诊就诊,据说在患者病史还未阐述完毕,医生已经开了动态心电图等检查,患者后来找了另外一位医生就诊,后者对患者进行了体格检查,心脏听诊发现主动脉听诊区可闻及4/6级收缩期杂音,即嘱患者首先行心脏超声检查,动态心电图等检查暂停。对于这样一位心脏瓣膜病的患者,设想一下,首先进行24小时的动态心电图检查,有多大的意义呢?

从这两个病例来看,利用听诊器听诊发现的异常体征,对疾病的初步诊断、观察病情及进一步正确地选择仪器检查可以提供非常重要的参考,能说在心血管疾病的诊治中,听诊器不重要吗?

应引起重视的是,上述这两个病例分别发生在国内两家非常知名的大型综合医院,在国内均属于一流的医院。在这样大型的医院,因为各种检查仪器都很完善,客观上会造成医生更加依赖仪器检查,忽视了包括听诊器在内的一些最基本的体格检查,而盲目的依靠各种仪器检查,不仅使患者经济上花费更多,造成诊治延误,同时也增加了医疗风险,而且,听诊可以发现的心音的改变、心脏杂音、奔马律、血管杂音等重要的体征,也是目前常规仪器检查所不能发现的[1]。更值得关注的是,这样的医院都承担了大量的临床教学任务(包括医学本科生、硕士研究生、博士研究生及进修医生),未来的中国医生大都在这里起步,在教学医院中如果都普遍忽视“听诊器”的作用,造成的影响和后果应该引起我们的思考。我们认为,在医学发展的今天,强调对医学生进行规范的合乎现代医学发展的听诊器教学具有重要的现实意义。

三、听诊器应该在心血管内科的临床教学中得到更优化的使用

(一)加强基础理论学习。

心血管系统类似一个机械泵加管道的闭式循环系统,其工作方式和原理遵循物理学基本原理。心脏每搏动一次为一个心动周期,它包括等容收缩期、射血期、等容舒张期和心室充盈期。在这部分的教学中,可以指导学生复习心脏解剖生理知识,特别是心血管的血流动力学改变。采用启发式教学方式,引导学生利用已学过的血流动力学知识,对心音、附加心音、杂音的产生机理和听诊特点进行分析,加深学生对心脏听诊的理解[3]。

(二)听诊器与现代多媒体技术相结合。

心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法,传统的授课是通过文字、表格以及老师的”口技“(教师用自己的声音模拟)来进行讲解的,内容多且抽象,理论上对声音的描述往往用频率、振幅等物理词汇,而这些是很难体会的,心脏听诊的现代多媒体教学方法主要是利用现代多媒体技术按照诊断学教学要求通过模拟心脏杂音和(或)录制典型的临床实际患者杂音,制作多媒体软件[4],甚至制作模拟真人模型供教学使用[5]。随着现代多媒体技术的不断发展,所制作的教学软件越来越成熟,其在心脏听诊教学中的优势越来越凸显,极大的提高了学生的学习兴趣和主动性。

听诊器与超声技术相结合。在心脏听诊讲授中通过多普勒超声来加深学生对听诊的理解,在此之前教授学生初步掌握胸骨旁左室长轴和心尖四腔两个最重要的切面,比如当听诊提示心尖部舒张期杂音时,可以通过多媒体技术制作相应的超声心动图的二尖瓣狭窄的表现[3],让学生把心音与血流动力学的表现融为一体,使学生更容易掌握心血管系统的听诊。

(三)为人师表,加强临床实践。

如今,教学的硬件条件已经不是问题,我们可以利用各种技术,包括建立临床技能培训中心,对医学生进行临床技能的培训[6],但要实际提高心脏听诊教学质量,临床实训是必不可少的环节。在临床工作中,带教老师首先要注意规范使用听诊器,给学生树立良好的榜样作用,现在临床工作中,很多医生已经不随身携带听诊器,常常忽略了听诊,这样的做法一方面对病人不够负责,同时对学生也会形成“潜移默化”的影响,不利于学生从刚开始接触患者即逐步养成规范的习惯,同时,带教老师宜选择典型病人让学生听诊,有目的地指导,加强理论与实践相结合。对于年轻的医生来说,在实践中,学习、理解、接受前辈医生的良好的言传身教是最好的学习方式,而让“青出于蓝而胜于蓝”,则是前辈医生肩负的重任。

在现代医学技术迅速发展的今天,各种先进仪器的出现,使医疗诊治水平得到日新月异的提高,但各种基本临床技能仍是医生必须掌握的功课,听诊器仍应该是医生必备的工具,这件已经被使用了将近200年的“武器”,不仅为无数患者带来希望,也为医生正面形象的树立起到了不可复制的作用。在现代心血管内科的临床教学中,听诊器仍是不可取代的工具,我们的医学生仍应该学会掌握它,至少在现代我们还不能对它说“再见”。

[1]陈文彬,潘祥林.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2011.132-155.

[2]Howard Markel.The stethoscope and the art of listening[J].New England Journal of Medicine,2006,354(6):551-553.

[3]李孟魁,韩力军.浅谈如何提高心脏听诊授课质量[J].医学信息,2011,24(16):5261-5262.

[4]陈冰雪,武兴权,张永贵,等.心脏听诊多媒体课件教学效果观察[J].中国医学教育技术,1999,13(2):110.122.

[5]张钰聪,刘朝晖,张丽敏,等.应用触听模拟器优化心脏听诊教学[J].医学教育,2005,2(2):77-78.

[6]李云芳,姚珊珊,邱玉贞,等.临床技能培训中心在实习医生临床技能培训中的作用[J].中国高等医学教育,2011,12:79-80.