符为民教授治疗血管性认知障碍经验※

常 诚 方小敏

(1江苏省中医院，南京 210029;2南京中医药大学，南京 210029)

血管性认知障碍 (Vascular dementia，VD)是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上产生的以认知功能障碍为主的一组临床综合征。一般认为本病归属于中医学“呆病”、“善忘”、“不慧”、“文痴”、“语言颠倒”等，属神志病变范畴。符为民教授认为本病以肾虚精亏、髓海不足为病理基础，痰瘀互结，阻于脑络为发病关键，创制脑络通颗粒，破瘀通络、化痰开窍，辅以补益肝肾，并用于临床，取得较好疗效。现介绍如下。

1 肾虚精亏、髓海不足是血管性认知障碍的病理基础

因血管性认知障碍的发生往往是由中风发展而来，考其中风之病因，本为肝肾亏虚，标为风阳、痰火、血瘀。符为民教授认为:中风之为病，多缘于中年以后精气亏虚(《素问·阴阳应象大论》“年四十而阴气自半也……”)。肝肾阴精不足，阴虚则阳亢，阴虚则风动，阳亢风动既可灼津化痰，又可导致气血瘀滞，以致由虚致实，或虚实夹杂，日久则由实转虚。老年中风之后，脏气亏虚，生化之气血不能上荣于脑，髓海不足，以致健忘，日久则痴呆、少语。叶天士《临证指南医案》曰“神呆”等“乃本为肾之阴精亏虚，不能上充于脑，久之则脑髓消，耳数鸣”，故肾虚精亏，髓海不足，是血管性认知障碍的病理基础。

2 痰瘀互结，阻于脑络为血管性认知障碍的发病关键

尽管老年人肾虚髓空，认知在生理上存在自然衰退的现象，但符为民教授认为血管性认知障碍的发病及演变，“瘀”和“痰”是关键，尤其是以瘀为主，瘀痰阻塞脑络，清窍受蒙所致。瘀血既可停于局部，也可随血流阻于脉道，阻于脑络，神明病则“呆”［1］。 “痰”、“瘀”的形成主要体现在以下几个环节:①气滞。气为津血之帅，气滞则停血停津，血留而为瘀，津聚而为痰。此正如清·陈士铎《辨证录》所谓“起于肝气之郁，血滞于脑”是也;②肾为“先天之本，元阳之根”，肾亏阳虚，推动乏力，血聚而为瘀。肾气亏虚，气化无力，水液不得正常蒸化，变生痰饮，正所谓“肾虚不能制水，则水不归源。……水泛为痰也”。髓虚脑空，浊邪乘虚而入，气机阻遏终致痰瘀交阻于脑;③阴虚阳亢，阴虚则脉络不利，血行不畅而为瘀。阳亢火旺，灼津炼液而为痰。加之本病病程漫长，久病入络，也可导致痰瘀阻络。④痰瘀相关，痰可致瘀，瘀可致痰。痰饮积久，阻碍气机升降，气血运行不畅，则成瘀血;瘀积日久，津液不行，聚而为痰。此正如唐容川《血证论》所说:“痰水之壅，瘀血使然”，及《景岳全书·痰饮》所云:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气。若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。总之，“痰”与“瘀”的出现，进而发展为痰瘀互结，清窍受蒙，“气血凝滞脑气”(《医林改错》)、“痰积则神明不清”(《辨证录》)，导致血管性认知障碍形成。无论何型，一旦影响到智力，无不以痰瘀阻窍为最终结局，所以从痰瘀论治，应当成为治疗血管性认知障碍的着眼点。

3 破瘀通络、化痰开窍为血管性认知障碍的治疗原则

“痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主”，符为民教授认为宜抓住痰瘀阻窍这一主要矛盾，以破瘀通络，化痰开窍为主，并且要贯穿本病的始终。祛瘀化痰药物具有综合调节的作用，一则通利脉络，化痰泄浊，窍开神则明;二则血利脉畅，可防再次中风，以避免血管性认知障碍的进一步加重。在临床实践的基础上，符为民教授不断筛选和总结，创制出治疗血管性认知障碍的有效之剂“脑络通”颗粒。

脑络通颗粒由水蛭、制大黄、川芎、广郁金、黄芪、枸杞子、菖蒲组成。方中水蛭味咸性平，具破血、逐瘀、通经络之效，且“性迟缓而生血不伤，善入则坚积易破”，制大黄亦取其活血化瘀之功，二者共用为君。川芎辛温，为血中之气药，能上行头巅，下达血海，旁通四肢，外彻皮毛;广郁金，辛开苦降，凉血破瘀;二者共用，活血通络，行气解郁，共为臣药。用黄芪之甘温，补气升发，摄血、行血，鼓舞血行，直达巅顶病所;菖蒲味辛性微温，具豁痰开窍、理气活血之功，又兼有化湿和胃，以治标;偕为佐使。符为民教授考虑中风病肝肾亏虚为本，加之久病肾之阴精更虚，故久病必伤肾，肾虚阴精不能养脑充髓，髓海亏虚，故本病肾精亏虚为病理基础，兼顾治本，是提高临床疗效的一法。枸杞子，味甘性温，入肝肾两经，其功用为滋阴补肾，填精充脑髓，以治本;诸药相伍，不仅体现了辨证论治的思想，而且也蕴藏着积极的对因治疗。

4 病案举例

患者吕某，女，68岁，2008年9月21日诊。始而头晕头痛，颅脑CT示:轻度脑萎缩，腔隙性脑梗死。未治疗，6个月后出现反应迟钝，举止乖违，近日病情逐渐加重，或缄默不语，不进饮食，或语无伦次，昼夜不分，无法正确计数。诊见患者消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，神志呆滞，颜面及手背部老年斑磊磊，舌紫暗，苔薄黄，脉小数而弦。BP22/14kPa，脑电图示轻度弥漫性异常，证属:肝肾虚损、痰瘀阻络于脑，神明失养而为痴呆。

处方:制大黄10g，水蛭12g，石菖蒲15g，郁金12g，枸杞子15g，川芎15g，紫丹参20g，黄芪20g，熟地黄20g，当归15g。服药15天，神志渐清，唯头晕阵作，入夜难寐，上方加钩藤30g，炒枣仁24g。连续治疗2月，患者神志基本恢复，记忆力明显改善，其他症状均减，生活亦能自理，ADL得分16分，BBS得分12分，MMSE得分25分。随访1年，病情基本稳定。

按语:在血管性痴呆的发病机制中，一定程度的肾虚髓空是老年人在生理上自然衰退的普遍现象，而“瘀”和“痰”是本病病理演变的关键，尤其是以瘀为主，痰瘀阻塞脑络，清窍受蒙所致。因此，立“破瘀化痰”为主，佐以补益肾之精气，特别强调破瘀活血的权重和地位。故水蛭、制大黄活血逐瘀，配以川芎、丹参加强活血之效;枸杞子、熟地、当归为滋阴补肾，填精以充脑髓;菖蒲，具豁痰开窍、理气活血之功，又兼有化湿和胃，以治标，偕为佐使。验之临床，疗效明显。

［1］庄慧魁，王新陆.血管性痴呆的中医研究现状［J］.山东中医药大学学报，2004，28(3):238-240.