国医大师李玉奇教授治疗便秘验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师李玉奇教授治疗便秘验案赏析

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（河南省460-01医院，中牟451460）

李玉奇；验案；便秘

国医大师李玉奇教授，熟谙中医四大经典，通晓中医理论，德艺双馨，验识俱丰。李老在临证时擅长用中医药治疗各种疑难杂症，在用中医药治疗疑难重症方面匠心独运，颇有建树，特别是在用中医药治疗便秘方面常出奇制胜，疗效显著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和李玉奇教授治疗本病验案赏析，翼以弘扬大师学术诊疗思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，中医学认为其基本病机为大肠传导功能失常，病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺等脏腑的功能失调有关［1］。杨建宇等［2］认为病性多以阴虚津亏，肠道不润为其病机关键，且反复发作，迁延难愈，多数患者为暂时收效而屡服泻下通便药物，致使阴血耗伤加重，便秘日甚，形成恶性循环。陈建梅［3］认为由于此病多见于中老年，故其病机主要是脏腑功能减退和气血津液的亏虚，其中气血虚弱尤为关键。孔凡芬［4］认为由于体质不同，其形成的病因病机各异。小儿便秘的发生，因为小儿体质为“稚阴稚阳之体”，如春生之气，其体易出现脾弱肝旺，肝气郁结化火，肝气郁而犯胃，致脾胃升清降浊运化失司，胃失和降致大肠传导失常；中年妇女体质，则多为肝郁血亏，阴津损伤，肠道失濡；老年人体质，则多为脾肾阳虚。肖海涛等［5］也认为本病主要是脾阳运化失司，肾阳虚不能温运二便使然。王玉芳［6］认为肝具有主疏泄的功能，对大肠传送糟粕的运动有着重要的影响，肝的功能失调是引起便秘的重要原因。张慧卿等［7］认为导致便秘的原因有虚实两端，实证有热秘、气秘；虚证有冷秘、虚秘。实证多因肠胃积热，气机郁滞或饮食积滞等，腑气不通所致；虚证多因气血亏虚，或阴寒凝滞，津液不行使然。邱存全等［8］认为其成因有脾胃气虚、气机郁滞、燥热内结、津液不足、脾肾虚寒五种。张东岳［9］认为其成因可分为热盛津亏、气机郁滞、血虚肠燥、脾肾亏虚。而李玉奇教授认为本病的主要病因病机乃是由于胃津受损，脾不得为胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸、肠中燥结而致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，侯振民［10］认为本病多见于老年人，属以虚为本，由虚致实，虚实夹杂，遵《内经》：“虚则补之，实则泻之”之治则，治疗老年便秘宜宗以下三法：其一，益气养血法。通过益肺脾之气，增强脾的运化、转输功能及肺的宣降、输布功能，一方面使肠道运输功能增强，另一方面又促进了肠道水液的敷布。同时，予以养血润燥，使肠道得润。其二，补肾益精法。补肾温阳可复肾气之推动温煦作用，使二便开合有度。益肾之阴精可滋五脏六腑。其三，养血活血润肠为主，泻下导滞为辅。因气虚而血瘀，因血虚而血燥，故予养血活血则可使肠道得润。同时伍以多脂濡润之品，缓以通便，兼以小量泻下导滞之品去其积滞。刘荣钦［11］认为脾为诸阴之首，得水谷之精微而化生阴液，是人体后天阴液产生的源泉。脾阴可滋养五脏，五脏之津亦通于脾，故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。因此，在临床上治疗主张以滋补脾阴、润肠通便之法。潘华龙［12］认为对老年性便秘治当益气滋阴、润肠通便。任才厚［13］认为对于慢性功能性便秘，因大多病程日久，其病变在大肠，但与肾关系密切。因肾主二便，肾阳虚则失去温煦滋润之力，加之久服泻剂，耗津伤液，无以下润大肠，则肠道失于濡养，致大便干燥，秘结难行。故其治疗重在温补肾阳，润肠通便。梁淑梅［14］认为对于老年性便秘，治宜补血和营，滋阴润下。张慧卿等［7］在治疗上则主张辨证论治，脾虚型便秘治宜健脾补气通便，血虚肠燥者治宜补血润肠通便，肾阴虚者治宜补肾滋润通便，肾阳虚者治宜温补肾阳通便，气秘者治宜疏肝理气通便；冷秘、寒秘治宜散寒止痛通便；热秘治宜清热泻腑通便；燥秘治宜润肠通便。而李老认为，治疗本病重在调理肺胃，治宜滋阴宣肺，润肠通幽。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，侯振民［10］常用自拟耄塞通方治疗，药物组成：黄芪30g，当归15g，何首乌10g，肉苁蓉10g，黑芝麻9g，胡桃肉9g，炒决明子10g，熟大黄9g，枳实15g，炒杏仁9g，桃仁9g。本方益气养血，补肾通便。治疗老年便秘，疗效显著。李素卿［15］常用钩藤异功散含麻子仁丸加减，治疗小儿便秘，证属脾虚肝旺，用此方以扶土抑木，疗效显著。朱良春［16］在临床上喜用塞因塞用之法，常用理中丸或四君子汤化裁来治疗顽固性便秘之虚秘。处方：党参15g，生白术50g，。干姜、炒枳实、葛根各10g，炙甘草6g。临床疗效显著。高体三［17］常用小柴胡汤治疗便秘。如系急性便秘属实热者去党参，加用小承气或麻子仁丸等；慢性便秘属虚者配合济川煎加阿胶。马新英等［18］常用芪蓉口服液配合腹部按摩治疗老年肺癌患者便秘。芪蓉润肠口服液由黄芪、肉苁蓉、当归、生地黄、白术、郁李仁等组成，方中黄芪、白术益气健脾；肉苁蓉温补肾阳，既有柔润之性，又有推动之力，能润肠通便；当归、生地黄、郁李仁养阴血，润肠燥，诸药合用，共奏益气养阴，健脾滋肾，润肠通便之功。李金海［19］常用明·聂尚恒“补气药方”［20］治疗，药物组成：党参、黄芪（蜜炙）、当归各15g，白术45g，熟地黄、白芍、茯苓、陈皮、甘草（蜜炙）各10g，川芎6g，大枣（去核）6枚。该方为明代·聂尚恒《奇效医述》中治大小便虚秘用补得效述之验方。方中白术健脾益气，助运通便。《本草求真》曰：“白术味苦而干，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。”现代药理研究亦证实，白术有促进肠胃分泌的作用，可使胃肠液的分泌旺盛，加速胃肠蠕动，大剂量应用作用尤为显著［21］。李振江［22］常用麻子仁丸治疗阴津亏虚便秘，多用于手术后老年人或素体阴津不足，肠道失调所致的便秘。常重用润肠通便和宣降肺气的药物，使气机条畅，津液得复，肠道得濡则大便自出，是谓“增水行舟”之法。路广晁［23］主张热秘者治以泻热导滞，润肠通便，用麻子仁丸加减（制大黄、枳实、厚朴、火麻仁、杏仁、白芍等）。郭喜军［24］将肠易激综合征导致的便秘辨证分为热秘、气秘、虚秘、冷秘4种证型。热秘用麻子仁丸加减治疗，气秘用六磨汤加减治疗，虚秘用黄芪汤加减治疗，寒秘用济川煎加减治疗。陈智慧等［25］将功能性便秘分为气滞湿阻、胃热燥结、肝脾不和、阴血不足4型施治，其中气滞湿阻用四逆散加减，效果明显。杨运池［26］常用芍药甘草汤含甘麦大枣汤治疗阴虚肠燥便秘，疗效显著。孙玉信［27］常用麻杏薏甘汤治疗热病肺失宣降致便秘，疗效显著。徐冉［28］用济川煎治疗便秘60例，总有效率为91.6%。陆麟等［9］用纯中药制剂治疗便秘200例，总有效率为97.5%。韩在刚等［30］选择门诊患者110例，随机分成治疗组（麻仁润肠丸）和对照组（乳酸菌素片），其中治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为70%，体现了中药在治疗便秘方面的优势。温娟等［31］使用增液承气汤治疗由于化疗引起的便秘，最终服药组均无发生便秘，腹胀，有效率为100%。对照组便秘发生率为83.3%，腹胀为80%，两组有明显差异。周铁牛［32］认为用大承气汤加味治疗胸腰椎骨折后腹胀、便秘，可以有效的增加肠道的蠕动，容积和推动力，临床施治疗效卓著。孙汉屏等［33］也认为，肠梗阻以便秘为主者，用大承水汤加味可以有效的解除梗阻状态。王定奇［34］治疗顽固性便秘证属虚寒便秘时用桂枝汤加火麻仁等治疗，使营卫和而虚汗止，气血足而大便通，疗效极佳，为我们灵活使用经方提出了新的思路。徐艳菊［35］认为对于妇产科手术后引起的便秘，用小承气汤加味（大黄12g，枳实15g，厚朴12g，陈皮12g，薏苡仁30g，茵陈30g，延胡索20g，莱菔子30g，甘草6g）治疗，有良好效果，对妇产科手术后尽快恢复患者的胃肠功能有很好的作用。而李老在临证组方用药时，常用自拟中药秘方加减、疗效显著。

4 验证赏析

患者陈某，男，17岁，学生。大便燥结3年之久。初起自服泻下药尚能解急，然而服泻药致使病情逐渐加重，10日不排便亦无所苦，只得凭借物理方法排便。其母焦急万分，遍访名医，足及各地，花钱无数，历时2年不见成效。后辗转求治于李老，李老苦心调治2月初见效，半年方愈。该患者服大黄、承气、麻仁丸、补气养血，甚至理中附子之剂，不见成效。李老正色地告诉我侪，于此病临床铭记三禁：①大黄；②附子；③三承气。淳淳教导，告诫勿入庸医之流，误病伤人。授予秘方：

桃仁15g，炒杏仁10g，枇杷叶15g，桑椹20g，阿胶15g，当归25g，荆芥15g，火麻仁15g，，槐花20g，皂角仁15g。每日1剂，水煎服［36］。

5 大师心法

本病中医又称为“脾约”证。“脾约”之名者见于《伤寒论》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相博，大便则硬，其脾为约。”《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上疏于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五行并行。”于此可知，脾主为胃行其津液，今脾弱胃强，约束津液不能四布，但输膀胱，致小变数，大便干硬，故曰：“脾约”。金元四大家之一的李东垣对其病因病机曾精辟阐述为：“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散其阴，津液亏少，故大便结燥。”由此可见，本病其病位虽在大肠，但涉及脾、胃、肺三脏。由于脾与胃相表里，共居中州。脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降，升者其水谷精微通过肺的宣发敷部周身，降者其水谷糟粕通过肺的肃降由大肠排出体外。现中气亏虚，胃津受损，脾不得为胃行其津液，久则母病及子，致使肺津干涸，肠中燥结，则病发此证。治宜滋阴润肺，养胃润肠。方中荆芥、杏仁、枇杷叶以宣降肺气，顺通肠腑；阿胶、火麻仁、皂角仁、桑椹滋养胃阴，润肠通便；桃仁、当归、槐花活中有养，清润通腑。诸药合用，共奏滋养肺胃，润肠通便之功。李老调治本验案组方用药有如下三个方面特点。

5.1 久病必虚 以补为先 中医认为，新病多实，久病多虚。该患者病程已达3年之久，且又屡经攻伐之药耗伤中气，致使脾胃纳化失职，升降失常，脾不能为胃行其津液，大肠失濡，传导失司，则大便燥结难解。治宜以补为主，塞因塞用。故李老在方中首先选用桑椹、阿胶、当归、火麻仁等滋养阴津之品以治其本。桑椹味甘酸微寒，能滋肾水、补肝血，生津液，润心肺，可滋阴补血，清凉润肺，在方中可滋阴补液，润肠通便。《本草经疏》谓：“桑椹，甘寒益血而除热，为凉血、补血、益阴之药……五脏皆属阴，益阴故利五脏。”阿胶味甘性平，本品气味倶阴，能养肝血、益肺阴、滋肾水，为益阴养血，润燥除热之要药。《本草纲目》谓：“阿胶，大要只是补血与液，故能清肺益阴而治诸症……阿胶乃大肠之要药、有热毒留滞者、则能疏导，无热毒留滞者，则能平安。”火麻仁味甘性平归经脾胃、大肠，本品体滑滋润，为养阴润肠常用之品，尤以润肠燥，通肠道、滑大肠、养阴血较为擅长。是治疗胃气强、脾阴弱而致肠胃燥热、大便秘结之上品。《药品化义》谓：“麻仁能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭……大肠闭结不通，不宜推荡，亦不容久闭，以此同紫菀、杏仁润其肺气，滋其大肠，则便自利矣。”当归苦甘质润、能化阴生血。润燥滑肠，能散结通便。《本草正》曾谓：“当归，其味甘而重，故专能补血、其气轻而辛，故又能行血，补中有功，行中有补、诚血中之气药，亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。佐之以攻则通，故能祛痛通便……惟其气辛而动，故欲其静者当避之，性滑善行，大便不固者当避之。”如此相伍，治病求本，以润寓通。

5.2 久病多瘀 行血推气 中医认为，久病多瘀。故李老在方中又配用了桃仁、当归、槐花以活血祛瘀，行血助气，以顺其通降。方中桃仁味苦性平，即可活血凉血，因其苦能泄滞，体润滑利，故又可开结通滞、润肠通便。凡年老体衰、血虚津亏、水枯舟停而致大便干结难出，或燥结不通者，多用此以润燥通便，且常与当归、麻仁、生地黄同用，如《陈氏尊生书》润肠丸；亦可与杏仁、柏子仁、郁李仁同用，如《世医得效方》之五仁丸。当归气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气散精微，化生补血。在方中既可补血活血，又可润肠通便。如《景岳全书》之济川煎，取其与肉苁蓉、枳壳相伍，能补肾润肠，行气通便，可治疗肾虚气弱之便秘。槐花味苦微寒归经肝与大肠，可降肝火、凉大肠、清泻郁热，使腑气通利。如此相伍，血行气顺，结散腑通。

5.3 肠腑不通 求之于肺 中医认为，肺与大肠相表里。肺气的肃降，有助于大肠传导功能的顺利畅通。故李老在方中又配以荆芥、枇杷叶、杏仁之品肃降肺气以通肠腑。枇杷叶味苦性凉归经脾胃，既可清肺止咳、又可和胃降逆，使肺胃之气下降而肠腑通利。杏仁味苦辛微温归经于大肠，本品苦降辛润，油润滑腻，既可宣肺降浊，又可润燥滑肠。《本草求真》曰：“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，缘辛则散邪，苦则下气，润则通便，温则宣滞行痰。”《本草便读》曰：“凡仁皆降，故（杏仁）攻专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之。”如此相伍，以取其甘缓滋润，通利肠腑。此即《伤寒明理论》所说：“《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁润肠也。《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主”。《本草思辨录》也曰：“仲景麻仁丸证，是脾受胃强之累而约而不舒。于是脾不散精于肺，肺之降令亦失，肺与脾胃倶困而便何能下。麻仁甘平滑利，柔中有刚，能入脾滋其阴津，化其燥气。”

综上所述，可以看出。李老辨治此证，精细入微，立法新颖，组方巧妙。治则脏腑同调，补润共进，活血兼施。用药主次分明，相辅相成，殊途同归。润降之中寓宣肺之意，活血之内奏顺通之功，诸药合用，匠心独运，机圆法活，故效如桴鼓，如此之沉疴痼疾，竟收奇功。

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张文娟

2012-11-05）