熊继柏教授疑难病案治验钩沉

周雄根

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科，上海200437）

熊继柏教授疑难病案治验钩沉

周雄根

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科，上海200437）

熊继柏；疑难病案；内经理论

熊继柏教授是国家级名老中医，内经名家，名动三湘，精研经典，学富五车，而熊继老运用《内经》理论指导疑难病例的辨证施治，可谓是出神入化；对于疑难病例的思辨过程真如庖丁解牛，信手沾来，直入肯綮。这次在“全国优秀中医临床人才研修班”得以亲聆熊继老的教诲，特记录熊继老数例一诊即效的疑难病案，彰显一代名医治疗疑难病例“如鼓应桴”的神韵风采。

1 肺癌放疗之后双腿频频蹬动案

王某，男，41岁。2009年3月就诊。患者三个月前被某医院确诊为肺癌，遂进行放疗。放疗一段后，患者突然出现双腿频频蹬动，时而双脚互搓，时而双足拍打地板，昼夜不休，睡觉前亦在床上不停蹬打，直至入睡。其放疗被迫停止。询其双腿不痛不麻不胀，无咳嗽，咯血，胸痛等症。唯觉口干，头汗出，行走时摇摇晃晃。舌苔薄白，脉弦细略数。

思辨过程：患者原发病是肺癌，主症是进行了一段时间的化疗后，突然出现双腿频频蹬动，时而双脚互搓，时而双足拍打地板，昼夜不休，睡觉前亦在床上不停蹬打，直至入睡。兼症是伴有口干，头汗出，行走时摇摇晃晃。但是双腿不痛不麻不胀，无咳嗽，咯血，胸痛等症。熊继老分析患者主症是双腿频频蹬动，直至入睡。《素问·阴阳应象大论》“风胜则动。”但是风从何来？《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝。”患者并无相兼外感之症，说明风从内生；从五行生克关系来看风为木气，木动生风，木失制则动，患者原发病是肺癌，肺金亏虚，金虚则制木无权，风阳鸱张；化疗后肺津亏耗所以患者兼有口干，头汗出；而双腿频频蹬动，直至入睡方歇。正是阴虚阳亢，阴不敛阳，肝风内动，肝阳上亢之象。治疗当以镇肝熄风，平肝潜阳为务。方拟镇肝熄风汤加西牛黄。方中重用牛膝以引血下行；龙骨、牡蛎、龟板、芍药镇肝熄风；玄参、天冬清肺气、养肺阴，肺中清肃之气下行，则自能镇肝制木；茵陈得初春少阳生发之气，泻肝热兼舒肝郁；生麦芽善顺肝木之性；川楝子善引肝气下达，又善折其反动之力。而处方中使用西牛黄可谓是神来之笔：一来西牛黄系治疗原发病肺癌的重要方剂西黄丸中的主要成分，二来西牛黄入心、肝经，具有清肝醒脑，祛风化痰之功，善治神志不守，妄动抽搐之症。

2 全身疱疹脱皮病

管某，女，50岁。2008年9月就诊。患者家属诉两个月前患发热，身痒。数日后遍身发红疹，起疱并化脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身尽起疱疹，并开始脱皮。急送省级某医院就诊，诊断为剥脱性皮炎重症，并通知病危。患者不能活动，四肢，胸腹，颈背部皮肤大面积剥脱，其剥脱处可见肉红如血。患者因一身灼热疼痛而呻吟不已，并伴发热，口渴，咳血，齿衄，大便干结。舌红赤无苔，舌上干燥无津，脉细数。

思辨过程：患者主症是发热后出现身痒，数日后遍身发红疹，起疱并化脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身尽起疱疹，并开始脱皮。四肢，胸腹，颈背部皮肤大面积剥脱，其剥脱处可见肉红如血。伴随症状是发热，口渴，咳血，齿衄，大便干结。舌红赤无苔，舌上干燥无津，脉细数。《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心。”《素问·痿论》“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄。”可见这是一例心火炽盛，肺热津伤的病例。而从伴随症状来分析其发热，口渴，咳血，齿衄，大便干结。舌红赤无苔，舌上干燥无津，可知已到热入营血的程度。而口渴，大便干结。舌红赤无苔，舌上干燥无津更是邪热炽盛，热入营血，热盛伤津，津亏液涸之象。方选清心火、凉营血、养肺阴的犀角地黄汤、增液汤合方。熊继老解析之所以选择犀角地黄汤而不是清营解毒的清营汤在于两者虽然都能清热解毒，但是清营汤在清营、透热的同时兼能养阴生津，适用于邪热由气分初入营分且已伤阴；而犀角地黄汤的功用则是清热解毒，凉血散瘀，适用于邪热已入血分，且已有热迫血动之象，结合患者的症状，已见发热伴有咳血，齿衄，皮肤剥脱处可见肉红如血等热盛动血之症，所以选用犀角地黄汤更能体现方证契合的精髓。

3 急暴衄血案

覃某，男，31岁。2011年3月就诊。患者由担架抬至门诊，其家人诉曰：病人在某省级医院住院已一月，诊断为肾病尿毒症。近日因鼻腔黏膜破裂大出血，医院通知病危。诊见患者斜躺于担架之上，不能讲话，不能动弹，亦不能平卧。其鼻中，口中血流不止，其面部，颈部及担架的被子上到处都有血迹，双鼻孔中塞有沾上云南白药的棉球，须臾血出太多则棉球被血冲掉而更换，当塞上棉球后则血从口中出，竟不断地口吐鲜血。患者面色淡黄，舌淡而苔黄厚，脉数而芤。

思辨过程：患者主症是因鼻窍出血，血出如冲，而致鼻中，口中血流不止；伴随症状是患者不能讲话，不能动弹，亦不能平卧；患者面色淡黄，舌淡而苔黄厚，脉数而芤。原发病是肾病尿毒症。血从口鼻而出，《素问·至真要大论》“诸逆冲上，皆属于火。”《灵枢·百病始生》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”患者是由于瘀毒内阻，郁而化热，灼伤血络，血溢脉外，气随血脱。而针对患者目前的症情，“急则治其标”当务之急是止血保命，所以急用大剂独参汤频服，而《素问·厥论》有“阳明厥逆，……身热……衄呕血。”的论述，所以针对阳明胃热炽盛，继而再服大黄泻心汤、犀角地黄汤合方。一剂血止。

4 剧烈呕吐案

秦某，女，15岁。2011年2月就诊。患者呕吐一月余，起病时觉食后胃中胀闷，一呕方舒。继而食入咽后约5～10分钟许即引发呕吐，进而饮水亦呕。先后到几家医院诊断为“十二指肠淤积症”。呕吐月余，愈呕愈烈。患儿面色淡黄，形体消瘦，精神疲乏，声低息短。由于食必呕吐，饮必呕吐，且饮食下咽即觉胸脘胀闷，竟不敢进饮进食。伴口干，便秘，舌苔薄黄，脉细而滑。

思辨过程：患者的主症是“食饮即吐”根据这一主症，这是“噎膈”病。《灵枢·四十气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”而导致这个病的发生是由于“土郁之发，……呕吐，……膈塞不通，食饮不下。（《素问·六元纪大论》）《医宗必读》“……脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”熊继老分析患者初起由于气机不舒，引发呕吐，呕吐既盛，脾胃受伤，痰气胶阻，而致噎膈，气结津伤，气阴两虚，所以可见患者面色淡黄，形体消瘦，精神疲乏，声低息短，口干，便秘，舌苔薄黄，脉细而滑。方选大黄甘草汤、启膈散加乌梅合方。大黄甘草汤方出《金匮要略》，专治实热积滞肠道，食已即吐，大便秘结；启膈散方出《医学心悟》，方以丹参、郁金化瘀开郁；伍以沙参、川贝、茯苓润燥化痰；佐以砂仁理气和胃，荷叶蒂、杵头糠化浊和胃降逆。

5 胁腹部灼热需用冰水外敷案

谢某，女，70岁。2011年4月就诊。患者于本年春节间开始发病，自感胁腹部灼热，渐渐灼热难忍，状如火烧一般，日夜持续不休，自用冷水毛巾频频外敷，有时甚至用冰水毛巾外敷于胁腹部，灼热方可缓解。而如春以来，当地气候颇冷，患者身着棉装，但其胁腹部却不间断地用冷水，冰水外敷，甚觉奇怪。病已三个月，西医院检查未发现任何器质性病变。查患者之灼热主要在左侧胁腹部，局部敷着冰水毛巾，外罩一塑料布，其冰水毛巾约2小时许更换一次，扪其局部皮肤并无明显灼热感，且皮色基本正常，局部并无肿块。伴见口干、口苦、口渴喜冷饮，小便黄，舌红紫，苔薄黄腻，脉沉弦数。

思辨过程：患者因“自感胁腹部灼热”而就诊。西医院检查未发现任何器质性病变。查体发现患者之灼热主要在左侧胁腹部，局部敷着冰水毛巾，外罩一塑料布，其冰水毛巾约2小时许更换一次，扪其局部皮肤并无明显灼热感，且皮色基本正常，局部并无肿块。伴见口干、口苦、口渴喜冷饮，小便黄，舌红紫，苔薄黄腻，脉沉弦数。患者的主症是热，《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉，络肝属胆，循胁里。”“肝足厥阴之脉，属肝络胆，布胁肋。”且从其伴随症状来看口干、口苦、小便黄，舌红紫，苔薄黄腻，脉沉弦数。也能佐证此病的病机是肝胆郁热，热灼血液，郁而成瘀。所以方选龙胆泻肝汤加赤芍、牡丹皮。龙胆泻肝汤直泻肝胆郁热；赤芍、丹皮清热、凉血、散瘀。

从熊继老这些病案的思辨过程我们能够很清晰地看到这些名老中医对于疑难杂症的诊治过程，可谓是抽丝剥茧，层层递进。而且每一步都是有章可循，而要达到这样的程度，就要像熊继老所说不断地读经典，用经典，讲经典，贯穿实践。只有这样，才能有比较扎实的理论基础，才有可能在中医之路上越走越远。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.01.054

1672-2779（2013）-01-0080-02

韩世辉

2012-11-16）