标准化病人在肛肠外科CBL教学中的应用研究

姚厚山,王伟军,项洪刚,姚 骏,孙延平

(上海长征医院,上海 200001)

临床医学是一门实践性极强的学科,因此要求我们在临床教学中必须培养学生的临床实践能力。当他们面对具体患者时,必须掌握如何采集病史,如何从错综复杂的病情中准确分析、归纳,抓住主要问题,从而作出正确的诊断和处理。传统教学模式以老师讲授教材内容为主,学生只是被动记忆大量的理论知识,缺乏感性认识,不能有效将理论知识与临床实践相结合,不利于学生临床技能的培养。

一、病例引导教学[1](Case-Based Learning,CBL)教学模式的优点

病例引导教学(Case-Based Learning)是将问题导向学习[2](Problem-Based Learning,PBL)与临床医学具体课程的特点和内容相结合,加强对医学生的实践能力训练,以提高学生的主动学习能力和促进学生学习新知识为主要目的的一种教学形式,其内涵指以临床病例为引导,启发学生围绕病例研究、讨论并回答一系列问题,并让学生理解这些问题的实际意义。首先,与传统教学法相比,CBL教学法以病例为先导、以问题为基础,将解剖、病理、生理等相关知识点与临床病例相结合,为学生提供临床模拟环境,帮助学生尽早形成临床思维;此外,CBL教学法“以学生为主体、以教师为主导”的教学模式更能提高学生学习的主动性,发挥学生的主观能动性,培养学生的自学能力。通过临床病例的教与学及课堂互动讨论等诸多形式,能明显帮助学生更好地理解和掌握基本临床理论知识,促进理论联系实际,提高分析和解决临床实际问题的能力。大量研究显示,CBL教学法更能激发学生的学习热情,提高学生自学能力、理论联系实际能力和综合分析能力。

二、以标准化病人(SP)为典型案例进行肛肠外科CBL教学的实施

(一)SP的培训。

标准化病人又称模拟病人、病人演员或病人指导者,指经过训练能恒定、逼真地模仿临床病人情况,在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人,可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养。1963年由南加利福尼亚大学神经病学教授Barrows缔造,在20世纪70年代后期由加拿大安大略省哈密尔顿市麦克马斯特大学心理测量学家Geoffrey Norman命名[3]。上世纪90年代之后在我国某些院校的长学制医学教育中进行了试点应用。

在我院接受SP培训人员主要是科室低年制住院医师。其实施主要包括三部分:SP脚本的设计、SP的培训和在教学中的应用。SP培训脚本主要由肛肠外科教学助理按照要求负责撰写,并经全体教员讨论,科室主任最后确定其内容。培训脚本主要包括八个部分:模拟场景设计、患者自然状况、主要病史、其他病史、体格检查、辅助检查、模拟要点和道具化妆。病史、查体及辅助检查部分根据一位真实病例作为原型设计。模拟要点主要包括表情、体位、对检查者表现出的反应、需要模拟的阳性体征、患者的疑问及可能的体检发现。当前设计的脚本共有直肠癌、结肠癌、肠梗阻和混合痔四个病种。

(二)CBL教学的具体实施。

在授课前三天,给学生提供CBL方案,包括典型病例、问题、学习目标、资源等。然后让学生查阅相关资料,学习有关知识,找出解决问题的答案。授课时,由一名小组成员对SP独立进行问病、查体、书写病例,分析研究临床资料,发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面需要解决的问题。在此过程中,SP准确回答该小组成员所提问题并接受体检,若其要求进行直肠指诊,则通过幻灯提供直肠指诊所获信息;若其要求进行相关辅助检查,亦通过幻灯提供辅助检查所获信息(无报告结论),以供其综合分析,完成诊疗计划。然后,在带教老师的引导下,小组成员讨论发言;最后由老师总结,归纳概括知识要点,并详尽解析重点难点,对学生提出的新问题和分歧较大的问题进行补充和解释。

三、SP应用于肛肠外科CBL教学的优点

(一)肛肠外科疾病特点适应于SP教学。

肛肠外科疾病主要包括两大类:肛门部疾病和结肠、直肠疾病。肛门部疾病如痔、瘘、裂为常见病多发病,发病率高,多依靠肛门直肠检查及肛门镜检查即可明确诊断。但是查体涉及隐私部位,常造成患者不适,患者顺应性较差。另一大类为结肠、直肠疾病,发病率逐年升高。除低位直肠病变可行直肠指诊触及外,该类疾患体征较少,以病史和辅助检查为主要诊断手段。而在病史询问中,常可能涉及患者不良生活习惯、家族病史、排便习惯性状等隐私问题,患者有时不愿回答。我院肛肠外科还具有自身的一些特点:结肠、直肠恶性肿瘤患者约占80%-90%多数患者并不了解病情,一方面可能在询问病史过程中提供错误的信息,另一方面可能在和医学生的交流过程中知晓其病情,导致医患矛盾。几乎所有人院患者均已明确诊断,不愿反复接受询问和查体。

由上可知,肛肠外科患者常不愿意接受体检,甚至拒绝高年资主治医师检查,更何况医学生。同时从爱伤观念的角度,也应该减少患者的检查次数。但是另一方面,肛门部检查包括直肠指诊是作为一名临床医师的基本功,医学生急需相关方面的锻炼。此外,对于结直肠恶性肿瘤患者,如何在不损害患者利益、保护患者隐私的前提下搞好教学,并加强医学生动手能力的培养,是当前肛肠外科临床教学的主要矛盾。随着医学院校扩大招生,相关矛盾愈加激化。在这种环境下,在肛肠外科教学中应用SP成为必然之选。

(二)肛肠外科CBL教学中应用SP的意义。

我科在临床教学过程中设计SP培训脚本,并按照脚本培训SP,进而应用SP进行CBL教学,已获得较为理想的效果。笔者认为在肛肠外科CBL教学中应用SP教学的优势在于:SP提供了多个典型病例,并可以多次接受问询,避免了教学时无法找到合适病例的尴尬,确保教学的正常秩序;SP可以清楚地表达需要表达的内容,具有标准化的特点,适合于CBL教学;对于肛肠外科来说,SP代替患者回答各种隐私问题,避免了医学伦理学的问题和可能的医疗纠纷;此外,相对于采用编写典型案例进行CBL教学,SP教学更加形象、生动,在教学过程中能够锻炼学生的医患交流能力,培养学生询问病史和查体的技巧,有助于学生爱伤观念的形成。

[1]Carder L,Willingham P,Bibb D.Case-based,problem-based learning:Information literacy for the real world[J].Research Strategies,2001,18(3):181-190.

[2]Tavakol K,Reieherter EA.The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].Allied Health,2003,32(2):110-115.

[3]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skills in dementia[J].Advances in Health Sciences Education,2003(8):105-110.