中医辨证治疗低钠血症患者1例

张 燕 韩瑞华 胡国庆 黄 珂 姜珉煕

（1北京市海淀区中国中医科学院西苑医院内分泌科，北京100091；2河北省沧州市肃宁中医院内科，沧州062350 3中国中医科学院西苑医院内分泌科，北京100091）

中医辨证治疗低钠血症患者1例

张 燕1韩瑞华2胡国庆3黄 珂3姜珉煕3

（1北京市海淀区中国中医科学院西苑医院内分泌科，北京100091；2河北省沧州市肃宁中医院内科，沧州062350 3中国中医科学院西苑医院内分泌科，北京100091）

低钠血症临床常见，大多采用西药治疗。本例患者虽然长期服用盐胶囊，但血钠水平仍处于轻至中度缺钠状态，经配合中药辨证治疗后，血钠水平即维持在正常范围之内，查阅文献未见类似报道，故记录于此，供同行批评指正。

低钠血症；中医；辨证

正常人血清钠浓度为135～145 mmol／L，低于135mmol／L称为低钠血症，是临床上常见的一种电解质紊乱情况。此症一般无明显不适，大多继发于其他疾病，在治疗及抢救重危病人时才被发现，如得不到及时纠正，可加重病情，甚至危及生命。根据血清钠浓度的高低可将其分为轻、中、重度低钠血症：血清钠浓度在130～135mmol／L为轻度、120～130mmol／L为中度、小于120mmol／L称为重度［1］。

低钠血症的治疗，临床上一般采用西药治疗，包括限水、直接服用盐胶囊、盐水输液+呋塞米、尿素、V2受体拮抗剂，以及治疗原发疾病等，地美环素及碳酸锂因其不良反应多（如肾毒性）已经很少使用［2］。多数患者经上述对症治疗即可恢复正常，也有一部分患者需长期服用盐胶囊来维持血清钠水平。对于中药治疗低钠血症，笔者尚未查到相关资料。我科于2011年7月曾收治1例中重度低钠血症患者，在既往长期西药治疗的基础上，结合中医中药辨证治疗后，血清钠水平至今一直维持在138mmol／L左右，未再低于135mmol／L。现报告病例如下：

临床资料：男性患者，75岁，因“乏力伴发热、腹泻反复发作9年，再发10天”于2011年7月5日入院。患者2002年因前列腺疾病在安贞医院住院期间查出血清钠浓度为120mmol／L，即诊断为“重度低钠血症”，当时仅有乏力出汗，未见恶心、呕吐、头痛嗜睡及反应迟钝等症，经静脉补钠后，血钠即恢复正常。此后每年于季节交替时均会出现发热且大多伴有腹泻情况，先后在北大医院、北医三院等多家西医院进行住院治疗，每次均提示有“低钠血症”存在，血清钠浓度最低时达100mmol／L，当时也只表现为乏力汗出，肢体无力等，对症治疗即好转，多家医院的诊断均考虑为“抗利尿激素异常分泌综合征”可能性较大，并没有进一步的明确诊断。9年来患者遵医嘱长期服用盐胶囊，每日至少7.2g，血清钠浓度长期维持在130mmol／L左右，从未达到过135mmol／L。此次于10天前患者再次出现发热、腹泻及出汗的情况，经单位医务室对症治疗后，发热及腹泻好转，但仍感乏力出汗，为求中医治疗，遂住我科。刻下症见：发热，乏力，汗出多，言语缓慢，口干口渴，饮水多，大便稀软日1～2次，每日尿量1000～2000ml，病程中饮食正常无恶心、呕吐、头痛、嗜睡等症。

患者既往有冠心病、胃溃疡（胃大部分切除）、前列腺增生病史，无药食过敏史。

查体：体温38.3℃，心率78次／分，呼吸16次／分，血压130／65mm Hg。营养良好，体型偏胖。余查体未见明显异常。

实验室检查：血尿便三大常规、C反应蛋白（CRP）、心梗三项、B型钠尿肽（BNP）均正常；血生化显示：血钠127.0mmol／L、血钾3.49mmol／L、血氯94mmol／L、血肌酐49.10umol／L、尿素氮7.54mg／ml、尿素2.8mg／ml；腹部B超示轻度脂肪肝及胆囊扩张；胸部CT平扫示双肺少许气肿及右肺中下叶左肺上叶舌段陈旧性病变；心电图示Ⅰ度房室传导阻滞及ST-T改变；头颅MR示腔隙性脑梗死及脑白质脱髓鞘性变；核素肿瘤代谢显像（F18）显示无异常；垂体核磁正常。

住院期间继续每日服用盐胶囊7.2g，同时配合中药辨证治疗。根据患者发热、乏力、口干渴、多汗、舌胖略红、苔少而干、脉滑等症状，属中医“虚劳”范畴，辨证为气阴两虚、阴虚内热。急则治其标，首先选用“玉女煎加减”以清热、养阴、生津、解毒为治疗原则。处方如下：生石膏30g（先煎），知母15g，生地黄12g，怀牛膝12g，天麦冬各15g，葛根15g，天花粉15g，玉竹12g，石斛15g，沙参30g，栀子6g，柴胡12g，白花蛇舌草30g，板蓝根15g。服药1剂热退，精神明显好转，口干减轻，饮水量及出汗均减少，舌胖略红，苔薄白转润，脉滑。复查电解质血钠136.9mmol／L、血钾3.83mmol／L、血氯100.0mmol／L。此时患者热退，外邪消失，仍口干舌红脉滑，阴虚内热仍在，治疗注重清热、益气、养阴，原方基础上去柴胡、白花蛇舌草、板蓝根，加太子参30g，继续服药14剂，患者精神佳，口干渴明显好转，饮水量较入院时减少一半，出汗亦明显减轻，舌胖略暗淡红，苔薄白，脉稍滑数。化验血钠139.6mmol／L、血钾3.72mmol／L、血氯104.0mmol／L。此时上级医师查房，结合脉证，认为患者目前气虚稍有内热，其热像并不明显，辨证属脾肾气虚为主。同时参照临床上中医治疗高钠血症时，是以通利之法为原则，此处则可反推之，采用补益之法，治以健脾益肾，予参芪地黄汤加减。处方：生黄芪30g，太子参30g，熟地黄15g，山萸肉12g，山药12g，茯苓12g，牡丹皮12g，莲肉12g，木香6g，砂仁6g（后下），玉竹15g，五味子10g。服药1周后复查血钠135.20mmol／L、血钾3.95mmol／L、血氯101.0mmol／L。此时患者轻微口干渴，出汗明显减轻，病情稳定出院。出院后直至今日，长期在门诊辨证服用中药，每日盐胶囊服用量已减至约5.4g，感觉体质明显增强，未再因发热等情况进行住院治疗，期间曾多次化验血钠浓度均在138mmol／L左右。

按语：引起低钠血症常见的原因有失钠性低钠血症（包括胃肠道、皮肤、肾性丢失）、稀释性低钠血症（包括充血性心力衰竭、肝硬化失代偿）等［3］。1957年Schwarfz和Bennet首先报道了SLADH综合征，是指非高渗浓度或血容量减少所引起的抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌增加，由于在某些病理情况下，ADH不适当地持续释放可导致肾小球对水的重吸收增加，造成摄入的水被保留，导致体液稀释、低血钠、低渗透压等。导致SLADH综合征的疾病主要有肿瘤、神经系统疾病、肺部疾病等，某些肿瘤可以合成ADH或类似ADH的物质，从而导致低钠血症。一些神经系统疾病（如卒中、创伤、感染、肿瘤、躁狂症等）能够导致下丘脑局限性损害，或异常冲动传入下丘脑相关神经核，也可以导致ADH分泌增加而引发本病［4］。本病在诊断明确的前提下，对症治疗是可以将血钠浓度维持在正常水平的。其临床上主要表现为疲倦乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状以及可逆性共济失调等，根据不同表现可归属于中医学中的“虚劳”、“恶心”、“头痛”、“汗证”、“厥证”等范畴。

本患者曾在多家医院进行过系统的检查，最终诊断主要考虑为“抗利尿激素分泌异常综合征”，无根本性的治疗方案，虽长期服用盐胶囊，但血钠仍不能维持在正常范围。我们在治疗此患者时首先抓住其乏力、口渴多饮、多汗、舌红少苔而干、脉滑数作为主证，辨证为气阴亏虚、阴虚内热，治疗选用“玉女煎”加减，以达到清热、养阴、生津之功。患者服用后很快见效，口干渴减轻、饮水减少、出汗减轻、舌质转润，但仍感倦怠乏力、舌体胖略暗淡红、苔薄白、脉稍滑数。此时脉象仍提示稍有内热，但舌象提示气虚明显而热象不甚，综合分析考虑辨证应为脾肾气虚兼有内热，治疗上应标本兼顾，以健脾益肾、佐以清热养阴为治疗原则，处方选用参芪地黄汤加减，服药数剂后，精神逐渐转佳，口渴逐渐消失，出汗逐渐减少，随出院继续门诊间断服用中药治疗。配合中医中药治疗期间，患者每月监测血钾均在正常范围内，生活质量较前明显提高。

分析此患者配合中药治疗可以稳定血钾的原因考虑如下，首先口渴减轻甚至消失了，摄入的水量减少，尿量也相应减少，则可以同时避免稀释性低钠血症及由肾丢失所致的失钠性低钠血症；其次患者在整个治疗过程中出汗明显减轻，这也在很大程度上避免了由皮肤出汗所致的血钠丢失。临床上治疗高钠血症或水肿时，西医是采用利尿之法，而中医也是以通利之法施治；依照此理论逆行之，则采用补益之法，在辨证的基础上治疗低钠血症。在本例患者的治疗过程中，使我们更进一步的认识到，现代医学与中医学是互通的，其治疗思路是一致的，只是各有所长，因此在临床上我们应该重视中西医优势互补，以达到最佳治疗效果。

［1］俞雨声．低钠血症的诊断与治疗［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9：547-554．

［2］宋鸿敏，李栋友．低钠血症80例临床分析［J］．中国全科医学，2006，9：1019-1020．

［3］赵战云，颜炳丽．低钠血症的病理生理［J］．医学综述，2008，14：249-250．

［4］高婧，任颖．低钠血症诊治研究进展［J］．医学综述，2012，18：101-103．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.083

1672-2779（2013）-09-0127-02

张文娟

2013-04-05）