骨科研究生临床工作技能的培养

李 莉 钱齐荣 吴海山

（1上海第二军医大学附属长征医院医教部教务科，上海200003；2上海第二军医大学附属长征医院骨科，上海200003）

骨科研究生临床工作技能的培养

李 莉1钱齐荣2吴海山2

（1上海第二军医大学附属长征医院医教部教务科，上海200003；2上海第二军医大学附属长征医院骨科，上海200003）

对于骨科临床研究生而言，最终要成为骨科的临床医生，主要工作是临床医疗，因此，骨科临床研究生的临床工作技能就是基础的和根本的培养目标。如何更好地实现这一目标，是需要我们临床学院的导师们和管理机构需要重视和研究的课题。通过多年的研究生教学工作，结合研究生教学与骨科临床医生成长的特殊性，要实现骨科研究生的临床技能培养目标，需要做好三个层面的培训工作：由于骨科临床的特殊性、患者的生物整体性、疾病的社会学，需要根据骨科特点，依病种通过循证医学模式开展临床诊疗路径的学习；强化个体人为由多系统多脏器所组成的一个整体的全系统观念；树立社会人的意识，重视人文素质教育，和谐医患关系，提高疾病疗效的社会价值。总之，骨科研究生的临床技能培养是严峻的必须迎接的挑战，需要通过立足于针对骨科伤病特点的理论联系实践的学习，强化人体整体性的意识，还必须加强相关人文科学的教育，只有这样，才可能培养基础扎实、有发展前途的骨科医生后备人才。

研究生教育；骨科；循证医学；人文科学

近年来，关于研究生教育的讨论越来越多，尤其是关于研究生教育的科研方面的争论特别热烈。但是，对于骨科临床研究生而言，归根结底，他们最终是要成为骨科的临床医生的，其主要工作是临床医疗，通过临床医疗服务于社会和人民。而其所将进行医学科研工作的最终目的也是通过研究工作，以加深对疾病的认识，提高诊断的水平，改善治疗的效果。而这一切，最终还是要通过医生的临床日常工作得以实现。因此，骨科临床研究生的临床工作技能就是基础的和根本的培养目标。如何更好地实现这一目标，是需要我们临床学院的导师们和管理机构需要重视和研究的课题［1-3］。

通过多年的研究生教学工作，结合研究生教学与骨科临床医生成长的特殊性，要实现骨科研究生的临床技能培养目标，需要做好三个层面的培训工作：骨科临床的特殊性、患者的生物整体性、疾病的社会学。

1 根据骨科特点，依病种通过循证医学模式开展临床诊疗路径的学习

骨科是外科学体系中非常独特的一个亚学科。首先骨骼不同于人体其他组织结构与功能的特点，决定了它的主要独特性。其次，骨骼在体内分布的广泛性，造成了它的结构、功能、伤病的多样性特点。而由于发布的广泛，也必然出现与不同的临近组织系统相互关系的差异性。此外，骨科学关注的不仅有骨骼，还有相应的皮肤、肌肉、韧带等软组织，甚至脊髓神经也是其主要的关注部分，从而使得骨科学具有高度的多样性和复杂性。而近二十年来，随着科技和工业的迅猛发展，骨科的诊断和治疗发生了极其巨大的改进，由此又产生了与材料、力学等相关的理论与技能要求［4-5］。因此，有种说法：骨科医生是全能工匠——木匠（锯骨头、拧螺丝钉）、铁匠（给钢板塑形）、皮匠（植皮）、泥水匠（使用骨水泥）等。

一个优秀的骨科医生必须很好地掌握所有这些知识和技能，这似乎是难以完成的任务，如果能够实现，也必然是一个长期的学习过程。前辈们常说，一个勤奋而聪明的骨科医生，入门需要5年的学习，而骨科研究生的培养周期只有3年。因此，培养合格的骨科研究生的方法应该从培养其掌握扎实的医学基本理论、骨科学基本知识与基本技能，养成良好的学习和工作作风，熟悉规范的工作程序和临床工作路径，尤其是熟练掌握和运用由点入面、循证求真、提纲携领、融会贯通的骨科临床的科学学习方法。

因此，骨科研究生的培养计划必须保证有1年的临床工作培训时间，而且最好是连续的、不中断的，以避免负面干扰，使得通过不断相对重复的临床训练以强化临床知识与技能的效果被弱化。

临床训练中强调以病种为核心的训练模式，通过安排研究生全程参与临床收治的某类病种患者的诊治，一方面通过查房、手术等诊断治疗过程，导师进行随时的理论讲解、工作指导，结合研究生主动进行详细严谨的临床观察、循序渐进的技能操作、同步相关的文献复习，使研究生逐渐在理论上了解该病种、实践中认识该病种、反复的同类病种不同患者的经验中体会临床伤病的规律性和多样性［6-7］。

骨科临床伤病粗略可以分为若干病种群，相应地可以作为亚学科进行训练。创伤及修复重建是整个骨科理论与技术的基础，关节与脊柱则是相对独立、而且具有明显特点的二类病种，而骨肿瘤则是综合所有骨科理论与技术并结合了肿瘤学知识的综合领域。因此，训练中应该强调夯实基础训练，清晰了解关节与脊柱的疾病与治疗方法的理论与技术特点，知晓骨肿瘤的特点与规范化诊疗路径。

因此，根据骨科临床工作的特点，保证研究生连续的临床学习时间，通过在不同亚学科以病种为中心的学习模式，结合导师的经常性讲解指导和研究生自己的主动临床经验和理论学习，逐渐掌握骨科的基本知识与技能、病种的特点与诊治手段的规范路径、临床思维的个体化与多样性，为今后的成长奠定基础。

2 强化以人为本，由多系统多脏器所组成的一个整体的全系统观念

在临床训练中，着重强调以人为本、人为整体的核心观念。在强调专业化、深入研究的潮流中，切忌视野局限、只见树木不见森林的问题。必须不断强化和树立伤病是一个个活生生的人的伤病，而非一个个检查、一项项化验的伤病。

人体是一个极其复杂的系统工程体，它是由多个系统、组织、结构、器官组成，他们在正常情况下相互协作完成人体功能，当某个组件伤病时，也会在不同的程度、不同的方式相互影响，骨科伤病也不例外。因此，在伤病的认知、诊断、治疗中必须时刻意识到这一整体性，并将其纳入整个临床工作的各个环节。最突出的病例就是：高处坠落伤或者车祸等高能量损伤时，患者可能有骨盆骨折，但是此时，也许骨折只是一部分损伤，甚至是相对次要的损伤，可能伴随有颅脑损伤、胸腹部损伤、大血管损伤，而这些却都是致命的［8-9］。一线的骨科医生如果有关于伤病的整体性意识，就可能及时发现这些问题，及时有效处理，从而可能挽救生命；否则可能由于只关注骨折局部，贻误了时机，给患者造成不可挽救的损害。这样的悲剧时而发生，因此，加强整体性、全系统的观念教育不可或缺。

3 树立社会人的意识，重视人文教育，和谐医患关系，提高疾病疗效的社会价值

现代医学已经意识到人的社会学属性对健康与疾病的影响，而其社会性又与医生的行为相互产生极大的影响。医学心理学、医学伦理学则是其重要的内涵。输血、骨移植、人工关节置换等都因人的社会性而使临床医生面临许多无法逃避的问题。如：输血、采血的法律问题，骨移植的伦理学问题等等。

医学不同于其它学科的最重要的两个特点：①他直接为人服务并直接关系人的健康与生命——这是人的最根本最核心的自然本质。②然而，目前的医学纵然已经有了巨大进步，但是其与人的期望的差距是如此的巨大，全世界人民对医疗的现状都不满意，尽管不得不“认命”。最集中的表现是：许多常见病，例如感冒，我们就无法治疗，能做的是预防和治疗可能的并发症。类风湿性关节炎的疾病本质依然不清楚，有效治疗更是无从谈起。即便是常见疾病，其表现与结果也可能天壤之别。因此，严格意义上来说，医学还不能称之为“科学”，因为他们中许多均为无法复制的。而骨科伤病的个体差异则更为突出，同一部位的骨折线就可能千变万化［10］。

因此，社会心理学、伦理学、道德与法律、情理与科学等一系列的非医学本身的问题就会伴随医疗活动而展开、出现、纠葛、冲突，如果没有良好的相关人文科学的训练和培养，在现实的工作中就不可避免地遇到很多问题，甚至是极大的阻碍，付出巨大代价，而这不仅仅是医生的，也必然是患者的，也就必然是人类社会的。

众所周知我国目前面临的严重的素质教育和专业教育的冲突。我们的教育指导者在本质上地轻视人文教育的重要性，从而产生我国的医学生由于专业课学习压力大，多数学生也就根本没有主动意识到应该重视专业课之外的人文课程的现象。

素质教育在医学生身上主要体现两方面：专业素质和医学职业道德。任何一个行业都有职业道德，但医疗行业与其他行业不同的还在于医学本身是个道德的行业，即医疗的目的是为了人的健康，这本身就是“善”。作为与素质教育联系密切的学科，教师更应注重培养学生做人、做事和做学问的基础性品格，使其具备内在的、整体的、稳定的素质和发展的基本条件［11-13］。当务之急，医学生首先要学习如何具备做人、做事和做学问的品格：做人做好了，才能把病人作为人来尊重；做事做好了，才能理顺医患关系、医生与其他医务人员等的关系；做学问做好了，才能为病人真正解除疾苦，为前两者提供物质基础。

总之，骨科研究生的临床技能培养是严峻的必须迎接的挑战，需要通过立足于针对骨科伤病特点的理论联系实践的学习，强化人体整体性的意识，还必须加强相关人文科学的教育，只有这样，才可能培养基础扎实、有发展前途的骨科医生后备人才。

［1］Palan J，Roberts V，Bloch B，et al．The use of a virtual learning environment in promoting virtual journal clubs and case-based discussions in trauma and orthopaedic postgraduate medical education：the Leicester experience［J］．J Bone Joint Surg Br，2012，94（9）：1170-5．

［2］Roberts CS，Nyland J，Broome B．Orthopedic surgery postgraduate year 1 intern curriculum improves initial orthopedic in-training examination performance［J］．South Med J，2012，105（4）：207-10．

［3］Caulley L，Wadey V，Freeman R．Learning styles of first-year orthopedic surgical residents at 1 accredited institution［J］．JSurg Educ，2012，69（2）：196-200．

［4］Griesser MJ，Beran MC，Flanigan DC，et al．Implementation of an objective structured clinical exam（OSCE）into orthopedic surgery residency training［J］．J Surg Educ，2012，69（2）：180-9．

［5］Liporace FA．My first year in academic practice：what I learned，what I wish I knew，what I would do differently［J］．J Orthop Trauma，2011，25（3）：S118-20．

［6］Mashov R，Tabenkin H．How family physicians estimate their knowledge and skills in musculoskeletal problems？［J］．Harefuah，2011，150（3）：242-5，304．

［7］Chew YW，Rajakrishnan S，Low CA，et al．Medical students'choice of specialty and factors determining their choice：a cross-sectional questionnaire survey in Melaka-Manipal Medical College，Malaysia［J］．Biosci Trends，2011，5（2）：69-76．

［8］Crawford CH 3rd，Nyland J，Roberts CS，et al．Relationship among United States Medical Licensing Step I，orthopedic in-training，subjective clinical performance evaluations，and american board of orthopedic surgery examination scores：a 12-year review of an orthopedic surgery residency program［J］．J Surg Educ，2010，67（2）：71-78．

［9］Mittlmeier T，Bonnaire F，Grützner PA，et al．How to become a trauma surgeon：analysis of the current situation and concepts for career development in the new common field of orthopaedics and trauma surgery-part I［J］．Unfallchirurg，2010，113（6）：504-512．

［10］Banaszkiewicz PA．Orthopaedic training：'run through'or uncoupled［J］．J Bone Joint Surg Br，2010，92（4）：477-479．

［11］Sargent MC，Sotile W，Sotile MO，et al．Quality of life during orthopaedic training and academic practice．Part 1：orthopaedic surgery residents and faculty［J］．J Bone Joint Surg Am，2009，91（10）：2395-2405．

［12］翁伟峰，张阳，刘宁，等．便携式创伤脉冲冲洗装置清创效果的实验研究［J］．骨科，2010，5-7．

［13］王守立，祝云利，陈宜，等．全膝关节置换术后髌股关节不稳［J］．骨科，2011，（02）：111-112．

The Clinic al Ed u c a tio n an d Tr ainin g f o r Or t h o p e dic s Po st g r a d u at e St u d en ts

Li Li Qian Qirong W u Haishan
（1 Teaching Dection of Changzheng Hospital A ffiliated to Decond M ilitary M edical University，Dhanghai 200003，China；2 Orthopaedics of Changzheng Hospital Affiliated to Decond M ilitary M edical University，Dhanghai 200003，China）

For the orthopedic clinical graduate students eventually to become the orthopedic clinicians，the clinical skills based the fundamental training objectives．How better to achieve this goal is the need and research topics of our clinical College tutors and management institutions．To achieve the goal of the clinical skills training of the orthopedic postgraduates，three aspects need to be paid attention．They are the particularity of the orthopedic clinic，the patient's biological overall，and sociology of the disease．Accordingly to the orthopedic characteristics，it is needed train the graduated students according to the disease through evidence-based medical model to carry out the clinical diagnosis and treatment path，to strengthen individual human by the multi-system and multi-organ composed of an overall concept of system-wide，to establish a social person awareness and emphasis on humanistic quality education，the harmonious relationship between doctors and patients to improve the social value of the efficacy of disease．In short，the orthopedic postgraduate clinical skills training culture severe challenges that must be met，based on the theoretical characteristics for orthopedic injuries associated practice learning，and strengthen the integrity of the human body's awareness must also strengthen humanities education，only In this way，only the potential to foster a solid foundation，reserve talents of promising orthopedic surgeon．

Graduate education；Orthopedics；Evidence-based medicine；The humanities

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.035

1672-2779（2013）-09-0057-03

苏 玲

2013-04-08）