手术治疗重型颅脑损伤89例

李洪涛

（辽宁省阜新市第五人民医院，阜新123002）

额颞部外伤在颅脑外科中占比例较高，过去手术治疗颞肌下充分减压，术后出现较多问题。近年来采用改良式手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤89例，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组89例，男57例，女32例；年龄18～58岁，平均年龄41岁。根据GCS评分3～8分；闭合性颅脑损伤56例，开放性颅脑损伤33例；打击伤6例，车祸致伤75例，坠落伤8例。伤后双侧瞳孔散大者26例，一侧瞳孔散大者35例。头颅CT扫描检查：一侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿伴脑内出血者56例，硬膜外伴硬膜下血肿者15例，单纯硬膜下血肿12例，脑内出血伴硬膜外血肿6例。血肿呈36～86ml，脑内线结构均有移位。伴有下肢骨折8例，腹腔脏器损伤2例。

1.2方法采用改良Kelly问号形切口［1］，从前额发际沿正中线旁3cm，向后呈弧形在顶结节处转向颞部达乳突肌上缘，从颞骨鳞部钻孔开窗，前至颞窝及额骨隆突，后至乳突前方［2］，骨窗大小8cm×5cm［3］。经冲洗后彻底止血，取颞肌筋膜，翻转后分别与硬脑膜边缘间断缝合成形。颅内压高有明显脑膨出者，采用去骨瓣减压，3个月行颅骨缺损修补术。

2 结果

经改良手术治疗89例，存活76例，根据GCS标准：良好58例，中度残废12例，重度残废6例，死亡13例。死亡原因：广泛性脑损伤合并脑干损伤9例，腹腔脏器破裂大出血、循环衰竭1例，并发应急性消化道出血、多器官功能衰竭2例，肺感染致呼吸衰竭1例。术后用钛板行颅骨修补55例，术中见头皮解剖层次清晰，修补硬脑膜愈合良好。

3 讨论

额颞部重型颅脑损伤在临床上比较常见，这类患者病情较重，常合并颅内血肿，对中线结构移位超过1cm，颅内血肿＞30ml，无明确手术禁忌者，应急诊开颅手术清除血肿。与过去颞肌下减压术相比较，改良手术有如下优点：①扩大了手术入路，术后不会发生因脑组织膨出而发生窗口嵌顿，达到彻底减压的效果。②采用患侧颞肌筋膜修补硬脑膜，通过脑脊液提供营养，容易成活。减少大脑表面与颞肌的粘连诱发癫痫，减少蛛网膜粘连交通性脑积水的发生。③硬膜腔的扩大，颅内代偿空间增大，有效缓解颅内高压。④先作颞骨鳞部小骨窗，放出血肿减压，可避免因大骨瓣直接减压导致脑组织移位，产生桥静脉断裂所致的迟发性血肿的发生，减少急性脑膨出的发生率。

额颞部重型颅脑损伤患者多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，手术难度高、时间长。要取得手术成功，必须把握好以下几个问题：①术前准备好血源，术中细心止血，特别是咬除蝶骨嵴外侧时，容易撕裂硬脑膜中动脉引发大出血。②减压应充分，对于破碎脑组织及血肿应完全清除。去骨瓣减压可造成颅内迟发性血肿、脑室穿通畸形、脑积水等并发症，故应严格掌握适应证。③骨窗下缘应达颅中窝底，并切除部分蝶骨嵴，直径以10cm为宜，必要时切除额极或颞极内减压，这样减压充分彻底，并减轻侧裂血管压迫，且可避免脑组织嵌顿。④对于颅内多发血肿，特别是双侧半球均有出血者，应先在占位效应明显一侧开颅血肿清除，减压亦在此侧，另一侧钻孔引流或骨窗清除血肿。⑤硬脑膜呈扇形剪开，保证其在颞肌下无张力。⑥迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的主要原因之一［4］。本组术中发生急性脑膨出5例，3例探查发现迟发性血肿，行血肿清除后，脑膨出消除。

预后相关因素分析：①GCS评分低者病死率高，本组GCS 3～4分者病死率80%。②原发伤愈重，双瞳散大散大愈早，病死率愈高。③脑受压时间长者病死率高。④硬膜下血肿，脑内血肿病死率高。⑤年龄大者脑弹性差，脑血管硬化，常并发心、肺、肾疾病，病死率高。

现有的治疗措施均不能改变原发性脑损伤，因此治疗的重点在于早期手术，防治继发性脑损害，防治并发症，以降低病死率，提高生存质量。

［1］王忠诚.神经外科手术学［M］.北京：北京科学技术出版社，2000：39.

［2］黄民权，陈东.额颞大骨瓣开颅治疗额颞部颅脑损伤［J］.中华神经外科杂志，2011，17：185－187.

［3］江荃荛，朱诚.21例GCS分特重型颅脑伤病人救治经验［J］.中华神经外科杂志，2010，15：7－9.

［4］赵永春，毕东祥，赵雅度.硬脑膜外血肿术后发生脑水肿的可能性探讨［J］.中华神经外科杂志，2009，5：294.