试论个人账户基金购买长期护理保险的必要性和可行性

阚小冬

（福建省委党校 福州 350002）

我国有关权威机构用“未富先老”、“未备先老”来说明人口老龄化的特征，恰如其分。如何应对“未富”与“未备”并存的矛盾，以及由此带来的社会问题，盘活个人账户沉淀的过多结余基金，多渠道解决老年人的护理费用，不失为一种可选择的办法。

1 长期护理成本带来的经济社会压力

1.1 家庭结构的变化使得传统的护理功能日渐式微。“四二一”的小型家庭已成为我国典型的家庭结构，即两个年轻人要承担4个老人和至少一个孩子的经济和照顾义务。一旦老人失去生活自理能力，占用工作时间看护的成本十分高昂，现实中难以做到。如果依赖护理机构提供的服务，对一个普通家庭而言，这项费用则是沉重的经济负担。公办护理机构的月照护费用普遍在2000元以上，民办老年公寓一般为四、五千元甚至更高，目前，全国的月人均养老金水平是1721元。如果按天计算，福州市的全护理行情，每人每天约为120元-150元左右，而“十二五”期间，福州市基本养老金平均水平力争达到月人均1500元左右。所以，一旦家中有老人需要长期护理，即便是举全家之力，弥补长期护理费用的缺口也难以为继。

1.2 老年人护理费用由个体风险逐渐演变为社会风险。我国现行的基本医疗保险制度，保的是“基本医疗费用”的支出，目前的筹资水平，还难以将护理费用纳入报销范围。在护理费用上涨趋势加剧、护理保险缺失的情况下，一些半失能、失能的退休老人，为了减轻个人和家庭的经济负担，将医院当作护理场所，长期占用病床，通过住院，将护理费用变相转为基本医疗保险统筹基金支付。据统计，老年人平均住院时间为非老年人的1.5倍，其中不乏非治疗性的护理住院，也是老年人住院费用居高不下的原因之一。通过住院转嫁个人的护理费用，不仅加大了统筹基金的支出，也占用了相当一部分紧缺的医疗资源，加剧了目前住院难的矛盾。

人口老龄化是个社会问题，2013年，我国老年人口数量已突破2个亿，老龄化水平达到14.8%。根据国家卫生服务调查结果显示，65岁及以上老年人有49%的不同程度失能。60岁以上老年人的生命期内，平均有1/4左右的时间处于肌体功能受损状态，需要不同形式的护理服务。老年人护理费用的个体风险，如果不能得到有效解决，有可能拖垮基本医疗保险制度，从而演化为整体的社会性风险。

2 建立长期护理保险的国际借鉴

长期护理保险是为年老体衰、疾病或伤残而生活不能自理，需要长期照顾的被保险人，提供护理服务费用补偿的一种保险制度。当被保险人达到合同约定的需要长期护理状态时，由保险机构给付保险金以补偿其护理费用。它转嫁的风险具有两大特点：一是低发生率。二是期限长、费用总额高。但长期护理的费用风险,单靠纯粹的市场运作难以得到有效化解，为此，许多国家都先后颁布了一些法案，充分发挥政府调配行政资源的作用，支持运用保险机制筹集护理资金，以此来缓解老年人的经济负担和医疗保险基金的支付压力。从全球范围看，长期护理保险已成为国际上普遍的制度选择，并形成了两种发展模式。

2.1 以日本和德国为代表的社会保险模式。这种模式将护理保险纳入社会保障体系，建立强制性的长期照护保险制度，由政府、企业、个人三方共同筹集健康保障资金，制定统一的管理制度和服务标准，并根据不同护理等级提供相应的服务。

2.2 以商业性保险为主的美国模式。20世纪70年代，美国为了应对日益增长的老年人护理需求、缓解医疗费用快速上涨，率先推出了商业性的长期护理保险，将商业保险公司开发的老年护理保险产品纳入国民医疗保障计划之中，政府以税收补贴的方式，鼓励民众购买。对低收入人群，政府通过老年医疗辅助计划、低收入家庭医疗补助计划提供的资金，向商业保险机构集中采购。在政府的主导下，保险公司成为国家医疗保障计划的重要经办机构，这不仅降低了医疗服务的成本，控制医疗保险费用的支出，还提高了长期护理保险的运行效率。

3 我国建立长期照护保险的政策思考

3.1 高费率的商业长期护理保险难解我国人口老龄化困局。长期护理保险是以疾病发生率、疾病恢复期长短和照护费用为基础，按照被保险人投保时的年龄厘定费率。我国的保险公司开发这个险种的时间不长，缺乏历史赔付数据,经验数据样本不够，加上核保方式的局限性，有些慢性病在体检时，不会表现出症状,而有些认知障碍的人，身体机能往往与常人无异。再就是护理保险对象为老年人，属体质差、疾病多、遭受意外概率高且避险能力差的高风险群体，赔付率较高，这些都是导致商业长期护理保险费率偏高的重要原因。例如国泰人寿推出的康宁长期看护险，如果购买的保额为10万元，约定20年缴费，那么年均需要缴费3760元。2012年，我国的城镇非私营单位就业人员年平均工资46769元，职工基本医保个人缴费费率是2%，个人一年缴费数额为935.38元，而康宁长期看护险等于职工基本医保筹资的4倍。2012年，我国私营单位就业人员年平均工资28752元，按照2%的职工个人缴费费率，参加基本医保一年缴费数额为575.04元，还不到康宁长期看护险的六分之一。比较之下，商业长期护理保险的保费显然过高，能够承受现有保费的只能是少数高收入群体，而大部分人无法负担。虽然不断增加的老年人口，构成了巨大的潜在长期护理保险需求，但由于保费偏高而难以转化为现实需求。

3.2 分层次、分步骤、有选择地建立长期照护保险制度。基于人口快速老龄化的压力，长期护理保险制度的推行是大势所趋，但我国“未富先老”的基本国情,高费率的商业长期照护保险只能解决少数高收入人群的护理费用风险；如果将长期护理保险纳入社会基本医疗保险制度，也是政府现有财力达不到的。针对我国尚不具备为长期护理保险提供充分筹资的背景下，有必要借鉴发达国家的成功经验，探索适合我国国情的老年护理服务模式，即分层次、分步骤、有选择地建立长期照护保险制度。如鼓励高收入人群通过购买商业长期护理保险，实现自我保障；低收入人群，则可利用保险的杠杆作用，由地方政府筹资，通过公开招标的方式，向商业保险机构集中采购长期护理保险；作为中间层次占大多数的城镇职工，其医疗保险实行的是社会统筹和个人账户相结合的模式,目前个人账户结余基金过多，发挥作用有限，可考虑商业保险与社会医保对接，利用个人账户结余基金购买长期护理保险，或是在购买了一定金额时，允许从个人账户划拨一部分基金作为保费，这实际上是将长期护理保险纳入了员工福利计划，由符合资质的保险公司进行经营管理。

4 个人账户购买长期护理保险的可行性

4.1 个人账户过多的结余基金可作为长期护理保险的筹资来源。当前，全国城镇职工基本医疗保险制度，已有2.25亿人建立了个人账户，约占参保总人数的90%以上。截至2011年末，全国城镇职工医保个人账户累计结存2165亿元，个人账户平均结存约960元。以福建省本级职工医保为例，2011年当年个人账户结余达到1.33亿元，但同期统筹基金结余却仅有0.23亿元，有一半以上的参保人账户结余为1000元以上，3000元以上的参保人占到31.13%。并且个人账户的人均累积结余呈逐年递增趋势，从2001年的568元提高到2011年的3532元。一方面显示了个人账户基金支付范围窄、使用效率不高；另一方面则表明，个人账户过多的结余基金作为长期护理保险的筹资渠道具有可行性。

4.2 个人账户购买长期护理保险是互助共济性的体现。互助共济性是保险的本质特征，即与他人互助共济，从而获得较高的保障。在基本医疗保险制度设计中，社会统筹账户所表现出的互助共济性是毋庸置疑的。但受限于现行基本医疗制度的支付范围，个人账户基金只有纵向单一的积累功能，而不能体现横向的互济性功能，保险的效用无法达到最大化。如果参保人通过个人账户结余基金购买长期护理保险，集中全社会成员的保险费建立的基金，就有了互助共济性，从而能够有效放大其保障效应，真正起到化解未来护理费用的支付风险。

4.3 个人账户结余基金购买长期护理保险符合其功能定位。个人账户主要用于参保人的普通门诊医疗费用支出、起付标准以下和封顶线以上未报销部分的医疗费用支出，及在定点零售药店购药的费用。当初，个人账户设置的主要功能之一是建立纵向的个人积累保障机制，以应付年老、大病时的支付风险。用个人账户基金购买长期护理保险，既符合城镇职工基本医疗保险制度的设计初衷，亦符合我国深化医药卫生体制改革的总体方向。《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发[2012]20号）中要求“职工医保结余过多的地方要采取有效办法把结余逐步降到合理水平”。笔者认为，降低过多结余，理应包括个人账户基金。同时，近年来已有一些地方，探索用个人账户结余基金购买长期护理保险，成为活化个人账户的一项合理有效的政策。职工通过个人账户结余基金购买了长期护理保险后，当年老失能时，就不再会将医院当作护理场所，不仅有助于缓解基本医疗保险统筹基金的支付压力，也有利于规范就医行为。

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