妇科腹腔镜手术教学方法及规范化培训

杨 桦

首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050

目前，在欧美等发达国家的一些医学中心，妇科手术中大约70%以上可用腹腔镜手术方式完成，这一技术亦广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗。腹腔镜技术已经成为当代妇科医师必须掌握的一种诊治手段。我国应用腹腔镜技术进行妇科疾病的诊断与治疗始于上世纪70年代末期，外科则于90年代初期开始应用。目前，虽然已取得了一定成绩，但手术并发症较高。这反映了我国内镜外科医师(包括妇科、普外科、胸外科、泌尿外科)缺乏正规培训的现状。因此，确立严格的腹腔镜手术规范，建立培训制度，以及对从事腹腔镜手术医师进行资格论证和质量控制已成为我国腹腔镜手术技术普及和发展的当务之急。近年来，妇科腹腔镜手术逐步得到普及和应用，尽管多数仍为较简单的手术，但是已有向较为复杂的手术类型发展的趋势［1-3］。

腹腔镜手术要求具备:①稳定的全身麻醉;②建立充分、恰当的气腹，以获得手术野的良好暴露;③清晰的电视屏幕图像，手术医师在二维图像上确定解剖定位;④医师的手不接触脏器，而是应用功能复杂的器械进行显露、探查，分离解剖、止血、结扎、切割、缝合打结乃至吻合等。这些对于已有丰富开腹手术经验的妇科医师仍是较为陌生的，需要通过训练才能掌握仪器和器械的使用，达到眼与手的协调配合，准确地从二维图像上进行解剖定位，才有可能安全地施行腹腔镜手术。为了在培训过程中使各种不同水平的医师能参加相应水平的培训班，使培训过程重点突出，更快地收到实效，建议按妇科手术的难易程度对腹腔镜手术进行分级，相应的将学习班分成不同等级。培训可以分初级班、中级班和高级班。具有操作开腹附件手术的技能，可进行初级培训，比如在模拟训练箱下操作;具有开腹子宫手术技能的医师可进行中级培训，比如镜下动物活体简单手术模拟训练，如附件切除等;具有操作开腹复杂手术，如广泛全子宫切除术的医师，可进行高级培训，比如镜下动物活体的复杂手术培训，如子宫切除、淋巴清扫等手术。这样更有针对性的训练，可使各级医师能够得到更高效的腔镜技术的培训。

1 妇科腹腔镜手术的培训步骤

1.1 需要具备开腹手术的技能

在多年的妇科腹腔镜带教中，研究者发现，如果一名医师已经熟练掌握了妇科疾病的开腹手术，他可以较快地掌握腹腔镜手术技能，学习周期相对较短，也能较快地独立开展常规妇科手术;相反，如果是年轻医师或没有妇科开腹手术的相关经验，那么，掌握腹腔镜技术的时间相对会较长。随着妇科腹腔镜技术和阴式手术的开展，妇科开腹手术逐渐减少，年轻医师开腹手术的机会和经验越来越少，他们可能同时在接受开腹手术、阴式手术和腹腔镜手术的学习训练。因此，对于带教教师来说，需要充分利用腹腔镜能直观显示腹腔内脏器的解剖结构及脏器病变、腹腔镜手术过程以及通过腹腔镜数字处理系统录制各种妇科疾病手术治疗的资料进行反复学习等优势，在手术过程中适当讲解，录像资料可以在术后反复观看，能让学习者对妇科腹腔镜手术加深了解及记忆。另外，还可通过现场参观手术操作全过程，包括人工气腹、腹部鞘卡置入及术中特殊情况的处理，使其对腹腔镜手术实际操作过程有更全面、客观的了解。

1.2 重视妇科腹腔镜手术相关的理论知识学习

妇科腹腔镜手术的理论知识学习包括:腹腔镜设备的工作原理与使用，手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法，腹腔镜手术的适应证、禁忌证。应学习腹腔镜手术的基本技术操作，练就过硬的基本功。包括:常见腹腔镜手术的步骤与操作方法，学习手术并发症的预防和处理，学习围手术期的处理等。比如对高频电刀、超声刀等工作原理及使用注意事项的了解非常重要，否则，稍有不慎就可能发生电损伤等危险。对腹腔镜手术可能发生的相关并发症的了解，也有助于学习者在学习和实际操作中做到预防注意。同时，应积极参加国内外学术会议，了解国内外妇科腹腔镜手术应用进展。只有具备扎实的理论基础，才能结合实际，逐渐成为一名优秀的妇科腹腔镜手术医师。

1.3 腹腔镜手术训练

腹腔镜的技术原理是通过摄像头将视频信号摄取后经处理转变为图像，术者不但失去用手触摸器官的优势，而且视线与手术操作是分离的，即眼手分离，会使初学者产生眼与手之间的配合不协调;由于腹腔镜为二维图像，各组织脏器之间的解剖关系不像肉眼直视下那样有空间感，图像与实际组织结构间的比例不协调，令术者不能准确地辨认和判断实际距离与解剖关系，造成操作上的困难，这使初学者很难迅速精确定位。国外研究报道，应用腹腔镜模拟机可有效提高培训者的腹腔镜基本技巧［4］。通过训练箱和在动物腹腔进行腹腔镜操作也是有效的训练方法［5］。即在模拟训练相关设备中应用腹腔镜器械练习一些基本的操作和相互配合，同时使初学者习惯镜下操作，进行定位练习，应用腹腔镜练习针对女性盆腔脏器的结扎、缝合，可以有效地锻炼腹腔镜手术的空间感、方向感及手眼协调动作。通过动物实验进行腹腔镜基本功练习，如造气腹、放置套管针、牵拉显露、分离、切割、电凝、止血、结扎、缝合、取标本、放置引流管、关闭穿刺口等操作，但该方法主要缺点是必须将昂贵的成套设备用于动物实验，训练成本高，难以普遍使用。而且模拟训练毕竟和实际人体手术过程不一样，它只是为初学者最初的训练，是为进一步的临床实践打基础。

技能训练腹腔镜下的组织分离、结扎、缝合、止血是妇科内镜的四大基本功，这四项操作在直视手术下很容易完成，但是在腹腔镜下做到游刃有余绝非易事，很多直视手术巨匠都不能实现向腹腔镜外科手术的转变。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜手术技术训练应包括模拟训练、动物实验、手术观摩和临床实践四个过程。

1.3.1 模拟训练 利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。训练时采取三人小组式训练，三人分别充当术者、一助和二助。二助扶镜，术者和一助操作，锻炼手术团队合作能力和个人的手眼脚配合、立体定位等技能。可采用夹豆与摆放小物体等操作来实现;练习剥葱皮、桔子或带皮的鸡肉训练分离技术;用海绵练习缝合技术;将胎盘进行预处理后，灌注牛乳，可练习切割、分离、钳夹、止血和缝合。

1.3.2 动物实验 在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物(如猪)进行腹腔镜动物实验，可分组模拟实际手术，完成子宫切除、卵巢切除、阑尾切除、大网膜切除，手术技术成熟的训练者可以进行肠道切除、吻合，以及淋巴结切除等复杂手术。

1.3.3 临床实践 对腹腔镜理论知识的学习及模拟训练和动物实验合格者，可进人临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩，即观看手术录像、现场观摩手术;②助手，一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手、举宫者后，再担任第一助手，一般每一角色要承担10-20次;③手术操作阶段，在完成20次的腹腔镜手术第一助手、并做到动作准确、器械设备使用得当，做到分离、结扎、缝合、止血技术熟练，并且能够独立完成气腹和腹腔穿刺后，可逐步过渡到手术者。切记在开始担任术者时，仍然应该在具有一定经验的上级医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术。

2 妇科腹腔镜手术学习的4个阶段

依据妇科腹腔镜技术的难易程度，一般将腹腔镜手术分为4类，学习者应该按照这4类手术的要求逐步开展技术项目，稳扎稳打。优秀的妇科内镜医师均遵循此4步渐进成长。

I级:腹腔镜检查。

II级:附件手术，如急腹症(宫外孕等)、卵巢良性肿瘤(皮样囊肿、巧囊等)手术，次全(LSH)及筋膜内子宫切除术(CISH)。

III级:腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(LAVH)、阴道辅助腹腔镜子宫切除术(VALH)、子宫肌瘤剔除术、重度内异症的处理。

IV级:全腹腔镜子宫切除(TLH)、根治性子宫切除术(RH)，淋巴结清除术［3］、盆底功能障碍修复术等［6-8］。

青年医师对手术过程中有疑问或不明白的地方必须及时向教师请教，由教师现场解答。因影响腹腔镜操作的因素较多，如解剖变异、肥胖患者、腹部手术史等，都会对手术造成一定影响。初学者在学习的早期阶段应选择相对“容易”手术的患者，并选择相对简单的输卵管妊娠、卵巢囊肿等开始。由此积累经验，当达到一定数量和熟练程度后，开始进行较小子宫的次全切除等。一定遵循从易至难、循序渐进的原则，当腹腔镜技术熟练后，才可能在上级医师的指导下，逐渐掌握难度较大的腹腔镜下子宫切除甚至宫颈癌、子宫内膜癌的广泛子宫切除、盆腔淋巴清扫术等。随着社会的发展，妇科疾病诊治中已渗透微创观念，宫、腹腔镜手术、阴式手术等得以快速发展，要求妇科医师应全面掌握宫、腹腔镜手术、阴式手术、开腹手术等技能。妇科腹腔镜学习一定要结合妇科实际，掌握正确的学习方法，才能尽快掌握妇科腹腔镜技术［9-10］。

总之，妇科腹腔镜医师必须具备全面而扎实的解剖学知识，掌握手术器械和能源的工作原理，并在手术中予以正确和灵活应用，方能使妇科腹腔镜手术变得简单易行、安全快捷，真正降低手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的微创优势。

［1］梁志清，陈勇，徐惠成，等.腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋巴结切除术23例并发症分析［J］.中华妇产科杂志，2005，4(7):438-401

［2］张巧玉，王若薇，李玉燕，等.休克型输卵管妊娠术式选择的影响因素探讨［J］.重庆医学，2009，38(2):148-151

［3］Ramirez PT，Soliman PT，Schmeler KM，et al.Laparoscop ic and robotic techniques for radical hysterectomy in patientswith early2 stage cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2008，(110):212，241

［4］McDougall EM，Corica FA，Boker JR，et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulator［J］.J Am Coll Surg，2006，(202):779-787

［5］蒋细英，刁均民，许卓明，等.腹腔镜手术的基础培训［J］.中国微创外科杂志，2004，4(4):353-354

［6］Harkki-Siren P，Sjoberg J，Kurki T.Major complications of laparoscopy:a follow2up Finnish study［J］.Obstet Gynecol，1999，(94):94298

［7］Querleu D，Leblanc E，Cart ron G，et al.Audit of preopera2 tive and early complications of laparoscopic lymph node dis2 section in 1000 gynecologic cancer patient s［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，(195):1287-1292

［8］李奇龙.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的适应证与并发症［J］.中华妇产科杂志，2005，40(7):499-501

［9］刘彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(11):646-649

［10］朗景和.推行微创观念、发展微创外科［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(8):577-579