腹腔镜逆行萎缩性胆囊炎切除术45例临床体会

高 勇

腹腔镜逆行萎缩性胆囊炎切除术45例临床体会

高 勇

目的探讨腹腔镜逆行切除术治疗萎缩性胆囊炎临床体会。方法45例胆囊炎患者给予腹腔镜逆行萎缩性胆囊炎切除术。结果没有发生肝外胆管受伤、胆囊漏、出血和腹腔内感染等并发症。经过2～4周随访B超检查显示腹部无积液，肝内和肝外胆管也未发现异常。结论腹腔镜胆囊切除术，逆行手术有其独特的预防肝外胆管损伤，降低转化率为开放手术，容易掌握，安全性高，值得临床上推广。

腹腔镜胆囊切除术；逆行；胆囊炎

腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种疼痛小、切口小、瘢痕小、恢复快的微创手术，一直受到医学界和患者的广泛接受。在胆囊顺行切除术LC是主流方法，为了拓宽LC中的应用，采用逆行胆囊切除术的经验，具有一定困难性胆囊切除术进行逆行LC技术，越来越显示出其优越性，以避免损伤胆道。2008年1月至2012年10月我院进行LC患者1398例，其中逆行胆囊切除45例，现报告如下经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共45例胆囊炎患者，男18例，女27例；年龄21～75岁。Mirizzi综合征患者6例，萎缩性胆囊炎患者15例，急性胆囊炎患者14例，胆囊炎联合胃手术史患者5例；并发糖尿病患者5例。

1.2 手术方法术前准备与传统腹部开放手术准备相同，进行气管插管全身麻醉，人工气腹压运行12～14mm汞柱。暴露部位为胆囊壶腹和胆囊，胆囊管的结合部位：①复发性慢性胆囊炎和胆囊经常必须隔离网膜粘连周围粘连，内无大血管，切削刃为锋利、快速，如果粘连带粗血管，用刀钝头和缓慢的齿轮切削。分离保持一定的张力与切割粘连，并密切注意不要损伤十二指肠。②Calot三角的解剖。胆囊壶腹牵引暴露的结和胆囊管，快速打开浆膜，胆囊管和胆囊动脉暴露，不暴露没有胆囊动脉的处理。分离应尽量靠近胆囊切边操作。胆囊动脉直径如果小于3mm，或囊性动脉视野内不明确的，用刀头和缓慢的齿轮比较钝切口胆囊动脉或靠近胆囊侧肠系膜组织。③使用抓钳抓住肝边缘将肝提起，配合另一抓钳抓住胆囊底，剥离面保持表面张力，使胆囊底部开始到胆囊胆囊床分离空间。在胆囊壶腹皮，沿着胆囊管，探索发现胆总管，直接目视下结扎胆囊管，胆囊切除。

2 结果

45例患者均顺利完成LC手术，无中转。手术时间在35～135min，平均为60min，16例右上腹切口引流，2～3d后祛除引流管。手术后住院观察3～6d，平均观察4.5d。没有发生肝外胆管受伤、胆囊漏、出血和腹腔内感染等并发症。经过2～4周随访B超检查显示腹部无积液，肝内和肝外胆管也未发现异常。

3 讨论

LC已成为胆囊手术良性疾病的首选，随着医院和手术病例的增加，肝外胆道并发胆管损伤的增加[1]，这是转换为开放手术的重要原因，对患者的生命安全受到严重威胁。对胆囊管胆管损伤的报道，约14%的突变率[2]，并与进化突变的病理解剖学是多样化的，主要是因为粘连引起的炎症，急性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔、门脉高压症、胆囊纤维化和Mirizzi综合征的萎缩，这些进化的变化容易导致错误的解剖判断。

一个LC手术是分离胆囊管，准确识别是操作的关键，是在避免胆道损伤错误的一个重要因素。胆管造影术进行腹腔镜手术在中国医疗单位不多，所以胆管损伤可能会增加错误。每个管道的位置识别有缺陷，容易造成击败所有的机会增加伤害，并在操作中不能及时发现、及时纠正。从相对完善的开腹胆囊切除术的经验中学习，避免胆管损伤可能引起的变化及胆囊管、胆总管、肝总管三管是明确的，最好的办法是胆囊切除，不切断胆囊管，胆囊底从启动开始徘徊于胆囊管胆囊胆汁的方向，最后，将单胆囊管和胆囊HA袋连接，然后进入胆总管（或右肝管等）与胆管结扎。医师的手术操作熟练程度和水平的提高、新的设备如超声刀的推广，致使腹腔镜逆行切除术不再是很难实施的手术操作。

如果是看不到的肝外胆管，三角粘连重，胆囊管分离间隙，有胆囊壶腹与肝外胆管之间没有安全保障，甚至接近壶腹的分离也是不可靠的，纵然是胆囊管安全仍然可以造成剥离壶腹肝胆管的损伤，在这种情况下，提倡进行探索性操作。首先接近壶腹切开侧腹膜浅从浆膜切开胆囊管侧浆膜下组织分离钳轻轻撕脱分离，逐渐加大撕脱的面积，显示暴露胆囊管和胆囊动脉，但不要急于骨骼胆囊壶腹，靠近内侧壁钝胆囊管解剖与温和壶腹结，此时应注意肝总管壶腹结粘连或低右肝管的操作。如果分离开肝总管，胆囊管的骨骼化和使用分离钳钝化假闭。

对于Calot三角粘连、加厚、手术解剖视野不明，而且结石强制分离，导致胆管和胆囊动脉出血损伤是极为容易的，这里倡导分离的逆行胆囊切除术胆囊黏膜结缔组织直接从胆囊切除的底部，出血点采用电凝止血，一直到该胆囊的颈部，靠近胆囊方面和胆囊管分离，胆囊动脉分支掐断满足要求，然后割断胆囊管，该方法看来安全可靠。如果安全分离管胆囊切除术，但胆囊壶腹很难给其分开，或增厚的胆囊极度萎缩，选择行胆囊大部切除术，而不要被迫行分离壶腹部，这样易引起肝总管或右肝管大的缺陷。当电钩形切口胆囊壁，取石，大部分切除胆囊，胆囊壁将胆囊床进行留置，可造成胆囊黏膜损伤电凝或2%石炭酸烧灼残存。

所有Calot三角解剖困难在腹腔镜胆囊切除术做好逆行切除术是一种行之有效的方法，及时采取逆行的方法，可以得到妥善处理，有效地防止意外伤害。在设备使用的同时，超声手术刀的应用也很重要，因为超声刀对周围组织的损伤小，精密切割，止血，形成的烟较少，焦痂也小使手术视野更清楚。回访检查无一例中转开腹，无胆管损伤的病例，回顾最近的手术，肝外胆管未见异常。研究认为，对Calot三角严重粘连三管区分例腹腔镜胆囊切除术，逆行手术有其独特的预防肝外胆管损伤，降低转化率为开放手术，容易掌握，安全性高，值得临床上推广。

[1] 周正东,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜肝外胆管损伤的防治[J].中国内镜杂志,2002,8(9)：4.

[2] 黄志强.胆管损伤：肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志,2001,16(6)：371-373.

R657.4+1

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1673-5846(2013)04-0339-02

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