浅谈如何提高外科病案质量

杨文萍 李宏海 宋先旭

浅谈如何提高外科病案质量

杨文萍 李宏海 宋先旭

目的对于如何提高我院外科病案质量进行系统的分析。方法我院病案室于2011年1月至12月对外科400份病历进行病案质量的系统分析。结果通过分析，对照病案管理条例，对于影响病历质量的三方面进行讨论。结论通过对于影响病案质量的三方面进行讨论，并采取了有效的解决方法，使我院外科病案质量得到很大的提高，值得进一步推广。

外科；病案质量

病案作为评价临床医疗护理工作的重要指标[1]。因此我院自2011年1月至12月对外科400份病历进行分析，对于影响病历质量[2]的三个方面进行讨论，并采取有效的解决方法，提高了病案质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组研究资料为我院自2011年1月～12月共收集的400份外科病历，其中手术病历340份，保守治疗病历60份；女性患者病历260份，男性患者140份，年龄在6～89岁，平均年龄为45岁。

1.2 病案质量存在的问题及解决方法

1.2.1 首次病程过于复杂、诊断依据不充分、鉴别诊断分析不足在研究病历首程中，感觉有的首程过于复杂，且诊断依据缺项，根据依据不能导出诊断，另外在鉴别诊断中不能围绕诊断进行有效的鉴别，如对于阑尾炎，应与胆囊炎及上消化道穿孔鉴别，而与胃癌进行鉴别就不妥了。针对病案首程存在的问题，作出了以下措施：按照病案管理条例首程模版对照完成首程，简化的首程重点突出。诊断依据应充分，必须能导出诊断。鉴别诊断必须有意义，能够对疾病诊断有重要作用。

1.2.2 病程记录过于简单，缺乏分析病程未体现病情发展过程及特点，分析不足：需在病情发展中进行详细的分析，重点治疗方法突出，在分析中应结合患者的实际情况，提出有效的治疗方案。并且对于各种实验室检查及各种相关的特殊检查进行详尽的分析，得出可靠的结论。

1.2.3 沟通记录过于简单、沟通结果过于模糊患者在治疗过程中应进行详尽的沟通，在入院后、治疗过程中、出院前进行至少三次沟通。病情变化时应给予立即沟通，但是通过对于以上病历的分析，发现沟通次数过少，沟通内容过于简单，无法达成沟通的作用。沟通的结果过于模糊[3]，尤其在患者家属签字时，不能只写了解或知道，应该明确沟通的意图及结果[4]。通过有效的整改，使沟通记录简洁有效。

2 结果

通过对照病案管理条例，对影响病历质量的三方面进行讨论。结果是病案首程过于复杂、诊断依据不充分，鉴别诊断分析不足；病程记录过于简单，缺乏分析；沟通记录过于简单、沟通结果过于模糊；通过采取有效的措施，使病案首程更简练、重点突出；鉴别诊断对于诊断能起到重要作用；病程分析详尽、合理；沟通记录的意图及患者和家属的态度明确，使病历质量得到明显提高。

3 讨论

病案作为临床医疗文件，其重要性不言而寓，提高病案质量及提高病案质量的监控能力非常重要，我院病案室通过长期的研究，对于提高病案质量进行有益的探索。在2011年1月至12月对400份外科病历质量进行系统的研究，找出差距，对于影响病案质量的三方面进行讨论，并采取了有效的解决方法，使我院外科病案质量得到很大的提高，值得进一步推广。

[1] 王文英.浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策[J].医学信息(中旬刊),2010(01).

[2] 李文婧.医院医疗质量评价指标体系研究[D].华中科技大学,2008.

[3] 苏继才,赖冬梅.规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键[J].现代医药卫生,2010(18).

[4] 吴龙仁,崔鹤松.病历书写及医疗纠纷中的若干注意事项初探[J].延边大学医学学报,2009(04).

R197.3

B

1673-5846(2013)04-0365-01

牡丹江医学院附属二院，黑龙江牡丹江 157011