职工补充医保面临的困境与出路——基于四川省的实践

张列加

（四川省医疗保险研究会 成都 610041）

党的十八大报告提出：“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”，充分体现了党中央对民生问题的高度重视。建立重特大疾病保障和救助机制，是健全全民医保体系的重大课题。四川省在职工基本医疗保险制度建立初期，着手构建的职工补充医疗保险制度在化解疾病风险、解决重特大疾病保障问题上，发挥了重要作用。随着医保制度建设的深入推进，当前的职工补充医疗保险制度也面临一些新情况、新问题，需要认真研究与探索。

1 城镇职工补充医疗保险制度在全民医保体系中的作用

1.1 城镇职工补充医疗保险制度的建立

城镇职工补充医疗保险是伴随着城镇职工基本医疗保险制度建立而建立、随着基本医保制度的发展而发展的，包括公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险（含行业主管的补充医疗保险）、职工大额医疗费用统筹等，其中企业职工补充医疗保险参保人数最多，占第一位。1998年国务院就提出了企业补充医疗保险的概念，2000年印发通知，进一步明确“贯彻落实国家公务员医疗补助办法”和“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险”，并给予保费在工资总额4%以内按成本列支的税收优惠政策，为企业职工补充医疗保险提供了发展空间。

四川省自2000年着手构建公务员医疗补助和企业职工补充医疗保险。2004年，公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险、职工大额医疗费用统筹以及特殊人群医疗补助和困难人群医疗救助制度在全省建立起来，“十五”期末，一个多层次的医疗保障体系基本形成。职工补充医疗保险制度的建立，大大促进了城镇职工医保扩面的发展，一大批困难企业职工和关闭破产企业退休人员加入基本医保，到“十五”期末，参保人群已覆盖原享受公费和劳保医疗人群的93.6%，实现了福利型的公费劳保医疗制度向社会保险型的基本医疗保险制度的平稳转轨，具有里程碑意义。

1.2 城镇职工补充医疗保险制度发挥的作用

职工补充医疗保险已成为城镇医疗保险制度体系中的重要组成部分，在解决职工患重特大疾病的困难，化解“因病致贫、因病返贫”的风险中发挥了不可替代的作用。主要表现在以下几方面：

一是重大疾病患者的医疗得到有效保障。实施职工补充医疗保险后，重大疾病费用风险基本化解。以德阳、成都、攀枝花为例，2012年德阳市职工医保平均报销比例为83.41%，加上补充医保报销，平均报销比例达到87.96%。成都市除将重大疾病医疗费用纳入报销范围，还将异地就医的住院费用也纳入支付范围，有效减轻了参保人员因患特殊重大疾病带来的住院负担。攀枝花市2010-2012年职工医保参保人员发生的政策范围内的住院费，经基本医保、职工大病补充医疗保险、公务员医疗补助三个环节分别报销后，其政策范围内住院费用的平均个人负担比例已连续三年控制在10%以内。

二是参保人员就医报销极大方便。在“金保工程”建设中，全省各地都建立了基本医保、职工大病补充医疗保险结算系统，参保人员发生的应由补充医保基金支付的医疗费用，与基本医保一样，由定点医疗机构一并联网结算，实现了同步赔付，极大方便了参保群众。

三是职工补充医疗保险制度稳健持续运行。目前职工补充医疗保险有医保经办机构负责管理、委托商保经办机构管理和二者共同管理三种方式。不论哪种经办方式，都实现了制度的稳健持续运行。特别是近几年职工医保封顶线连续提高，减少了职工补充医疗保险的支付额度，支付压力得到缓解，绝大多数地方补充医保基金有结余，有的地方结余数额还较大。

2 当前城镇职工补充医疗保险面临的困惑

国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，对城乡居民大病保险的筹资、保障范围、运作方式和组织安排都作了明确的规定。这些规定和现行十多年一直坚持的职工补充医疗保险的相关做法有很大的不同。具体表现在以下几方面：

筹资政策。企业职工补充医疗保险规定是自愿参加；城乡居民大病保险则规定强制参加。

资金来源。企业职工补充医疗保险资金是在基本医保之外筹集资金，由单位或个人另行缴纳；城乡居民大病保险资金是在城乡基本医保基金中划拨，个人不单独缴费。

保障范围。企业职工补充医疗保险报销范围是在基本医保“三个目录”内，而且设置了封顶线；城乡居民大病保险是在“合规医疗费用”内，“合规医疗费用”既包括基本医疗保险目录内，又包括基本医疗保险目录外的内容，费用支付上不封顶。

经办管理。企业职工补充医疗保险主要由医疗保险经办机构经办；城乡居民大病保险规定只能由商业保险公司经办。

城乡居民大病保险的实施，对职工补充医疗保险制度产生的冲击和影响至少表现在两个方面：

一是职工补充医疗保险和城乡居民大病保险都属于多层次医疗保障体系中第二层次的报销，即均在参保人员报销由基本医疗保险支付的医疗费用后再进行补充保险报销，两个同一层面的补充医疗保险在缴费和享受待遇上却有较大的差距。职工参加补充医保个人要缴费，且保障范围窄（仅限基本医保目录）；城乡居民参加大病保险个人不缴费，且保障范围宽（不限基本医保目录）。在同一统筹地区，同样的病使用同一种药，城乡居民能够报销，而职工不能报销，这样的情况将给统筹地区带来不稳定因素。

二是职工医保参保人员流失，供养比进一步恶化。据某市反映，现在灵活就业人员参加企业职工基本医疗保险，缴费金额是居民的10至15倍左右（因单位缴费和个人缴费均由个人承担），参加职工补充医保，个人还要再缴费。而城镇居民参加基本医保个人缴费少，参加补充医保个人不缴费，两相对比的结果将导致参加企业补充医保的参保人群，特别是灵活就业人员和民营企业职工，有可能选择退出职工医保转而参加城乡居民医保。据该市抽样调查分析，灵活就业人员约占企业补充医保人数的20%左右，如果参保人员流失，将会使供养比由现在的2.34:1 变成1.6:1，尤其是职工医保还承担了破产改制退休人员低成本进入、高费用享受的沉重担子，灵活就业人员和民营企业职工的流失将会使职工医保基金不堪重负，加剧供养比例的恶化。

3 推进和完善职工补充医疗保险制度的思考

3.1 建立城乡一体的大病补充医疗保险制度

建立“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的全民医保体系的根本目的是为全体人民病有所医提供更可靠、更稳健、更公平的制度保障。十八大提出，今后一个时期健全全民医保体系的主要工作目标是：努力使制度更加完善、保障更加有力、服务更加健全、资源利用要更加有效。而现实是基本医保城乡没有统筹起来，补充医疗保险又出现两条道上跑两路车的情况，任其发展下去，全民医保体系不但不能巩固，还会出现新的问题。为此两个制度之间，一定要考虑相互衔接。一是在基本医疗保险三项制度已经实现了城乡统筹整合的地区，应适时将城镇职工和城乡居民的补充医疗保险制度也统筹起来，建立覆盖不同人群、兼顾不同层次医疗需求、城乡一体的补充医疗保险制度。二是还没有实现基本医保城乡统筹的地区，在开展城乡居民大病保险试点中，需要统筹完善职工补充医疗保险制度，做到同一诊疗项目,居民能报销的，职工补充医保也能报销。各地可根据自身经济发展情况、职工收入水平及基金结余情况，统筹调整安排职工补充医保的筹资水平、保障范围和报销比例，使保障水平等于或高于城乡居民大病保险。

3.2 明确补充医疗保险的功能定位

健全全民医保体系是要把绝大多数人的基本医疗需求解决好、保障好，在这当中，基本医保是扛大梁担重任的，补充医保是对基本医保的进一步补充，但是它不能也不可能解决所有人的全部医疗需求。为此，我们应该防止“泛福利化”倾向，避免不同制度之间相互攀比。不顾经济发展水平和财政承受能力盲目提高待遇，只会损害参保人员的根本利益。

3.3 职工补充医疗保险应强制参保

职工补充医疗保险是以政府为主导建立的补充保险制度，是多层次医保体系不可或缺的组成部分，应改变职工补充医疗保险自愿参加的提法，鼓励提倡或者强制参保人员在参加基本医保的同时就参加补充医疗保险。从四川目前开展的城镇职工补充医疗保险来看，筹资形式有三种：一是单位或个人在缴纳基本医疗保险费的同时，另外再缴一笔补充医保费；二是从基本医保个人账户中划拨（降低个人账户的划拨比例）；三是从基本医保基金结余中划拨。三种形式都起到了“捆绑”和“强制”的作用，既达到了化解个人患大病的风险，又实现了补充保险的大数法则，避免少数人带病参保的投机行为发生。

3.4 以费用确定大病保障范围更公平

补充医疗保险中的大病应该是指较一般疾病治疗费用高、治疗周期长的疾病，特殊疾病是指伴有相关多种疾病、需长期或终身服药和治疗，且医疗费用较一般疾病高的疾病。只有用费用来界定，才能真正解决老百姓“因病致贫、因病返贫”的问题，仅以疾病种类来界定，是无法穷尽所有疾病种类的，而且病员个体差异很大，同一疾病治疗费用有高有低，既无法把握，又有失公允。

3.5 妥善解决目录外医疗费用负担问题

补充医疗保险解决了绝大部分患者的医疗费用负担，但现实中因产生大量目录外医疗费用而导致患者负担过重的怎么解决？笔者认为，首先要坚持基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准“三个目录”，原则上不能突破。其次对于确属于必须治疗和施救的，在费用测算和基金承受能力的基础上，坚持循序渐进原则，分批审查，适当放开。在使用过程中加强管理，防止滥用，使这类医疗费用在可控范围内增长。三是建议参照国外的某些做法，设立参保患者个人自付费用最高限额，凡超过这个最高限额的，定点医疗机构不再收取。同时，还应建立补充医疗保险和医疗救助相衔接的制度，对于家庭困难本人难以支付的大病医疗费用，可通过申请医疗救助来帮助解决。

[1] 国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.

[2] 国务院.关于印发完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知(国发[2000]42号)[Z].2000.

[3] 国家发展改革委,卫生部,财政部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号)[Z].2012.