痴呆患者留置液囊空肠导管常见问题及护理对策

王丽娟，王燕萍，刘雪珍

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

·临床护理·

痴呆患者留置液囊空肠导管常见问题及护理对策

王丽娟，王燕萍，刘雪珍

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

随着社会老龄化的进展，中老年人的比例大幅上升，老年痴呆患病人数逐年增加。痴呆患者因认知功能障碍、精神病性症状或吞咽困难等原因导致摄入量不足，采用液囊空肠导管为老年痴呆患者提供营养支持。由于痴呆患者的特殊性，在留置液囊空肠导管的过程中，易出现置管过程受阻、液囊空肠导管脱出、液囊空肠导管堵塞、反流和误吸等问题。仔细观察及时发现问题，采取针对性的护理措施，确保了自行进食困难的痴呆患者的营养需求。

痴呆患者；液囊空肠导管；护理对策

Abstract: With the progress of the aging of society and a significant increase in the proportion of elderly the number of Alzheimer people also increased year by year. Dementia illness leads to intake questions due to cognitive impairment, psychotic symptoms or swallowing difficulties and other reasons. Liquid capsule jejunal catheter is used to provide nutritional support for patients with Alzheimer's. Due to the particularity of the patients with dementia, the following things were easily to happen, such as catheterization was closed off, the fluid sac jejunal catheter escape, the fluid sac jejunum the catheter clogging, reflux and aspiration and other issues at the jejunal catheter indwelling fluid sac process. We should strengthen clinical observation to detect the problem, adopt the targeted care measures to ensure the nutrient supply. These guarantee the nutritional needs of difficulty eating dementia patients.

Keywords: dementia ; sac duct jejunum; nursing strategy

老年痴呆患者常因认知功能障碍、精神病性症状或吞咽困难导致摄入量不能满足机体需要，而且痴呆患者年龄大，常伴有多种躯体疾病，能量消耗大，极易出现营养不良、肺炎等多种并发症，应用肠内营养支持十分必要。空肠营养支持的方法是完全胃肠内营养的方法之一，可通过肠道吸收提供人体各种必需的营养，改善了患者的营养状态，减少了误吸的发生率[1]。由于痴呆患者智能减退，理解困难，不配合、躁动不合作，以及患者本身胃肠功能减退，加之多数痴呆患者应用抗精神病药物，也会影响胃肠功能等因素，给鼻肠管的护理带来一定的困难，易出现各种问题。既往报道鼻肠管方法是在胃镜或X线引导下进行[2]，这在痴呆患者中不易开展。我科近年来按照常规留置胃管方法将液囊空肠导管置入胃腔内，利用液囊的重力和机体胃肠蠕动将带有液囊的导管送入空肠取得较好的效果[3]。但我们在留置液囊空肠导管的临床护理中也发现了一些问题，采取了相应的护理措施，达到了预期的效果。

1临床资料

1.1 一般资料

2008年6月至2011年6月入住我科的老年性痴呆和血管性痴呆患者，符合肠内营养支持指征及留置液囊空肠导管指征患者，并获取监护人的知情同意。共60例，年龄65～85岁，平均年龄(75±4.3)岁，其中男38例，女22例。老年性痴呆25例，血管性痴呆35例。伴随疾病：糖尿病20例，高血压15例，心脏病15例，前列腺增生10例。

1.2 置管前准备

选用液囊空肠管(浙江省衢州市迅康医疗器械有限公司生产)型号2-B，专利号ZL03115803X。检查空肠管管腔及液囊的完整性。导丝拔出，将石蜡油倒入空肠管以充分润滑管腔后，再将导丝插入，这样可以充分润滑管道，将管腔阻力降到最低。检查导丝前端是否在管腔内。置管前30分钟肌注甲氧氯普胺针10mg促进胃肠蠕动。

1.3 置管方法

一人协助，将患者取坐位，头前倾，检查一侧鼻腔并清理鼻孔，按照置胃管的方法置管，判定空肠管到达胃腔[4]后，将导丝先拔出5cm，再将空肠管插入5cm，反复上述动作，共再置管10cm。判断是否在胃内方法与普通胃管相同。将生理盐水2.5ml注入液囊。固定空肠管。记录初始深度。2小时后观察液囊空肠管露在体外的刻度，判断管道是否进入空肠，当液囊空肠管进入体内达到100～120cm时，做腹部平片确定导管已经在空肠。

1.4 置管后处理

置鼻空肠管当日先滴注温生理盐水或5%葡萄糖水(37～42℃)200～500 ml/天 ，可根据患者尿量及心功能情况调整肠内和肠外液体量。

2 常见问题及可能原因分析

2.1 置管过程受阻

在咽喉部受阻较多见，有12人次，占20%。

2.1.1 常见原因 (1)痴呆患者是中枢神经系统疾病，尤其是晚期患者，吞咽功能减退；(2)由于痴呆患者认知功能减退或存在精神病性症状，虽然置管前充分说明置管的意义及心理安慰，但其仍不能正确理解认知留置空肠管的意义，故对置管操作不配合；(3)置管受阻的部位与人体生理结构、生理性狭窄有关。

2.1.2 护理对策 (1)体位：尽量给患者取坐位；(2)插管前为能取得患者的配合，常规宣教无法达到效果，予喂少量开水，让患者做吞咽动作，评估咽喉部对异物刺激敏感性，如无呛咳患者插管较顺利，如有呛咳，刺激后的咳嗽将呼吸道分泌物清理后，插入也较顺利；(3)插管时：插至咽喉部时适当暂停，给患者喂少量开水，在患者吞咽时往下送管，一边喂少量水一边插入，送管特别顺利。如果患者呛咳明显，喂水则不安全，可以观察患者呼吸，在呼气时插入。其余方法技巧同普通胃管。

2.1.3 护理成效 经过上述处理，置管过程较为顺利，减少了反复置管的次数，节约了置管时间，从而减轻患者痛苦。

2.2 液囊空肠导管脱出

共5例，自行拔除3例，剧烈咳嗽或恶心导致导管脱出2例，其中有2例脱出的导管液囊已破裂。

2.2.1 常见原因 (1)老年痴呆患者由于疾病的特殊性，他们不能理解插管目的要求也不会配合，时常用手去抓空肠管，因此稍有不慎就被患者自行拔掉，此情况多发生于夜间或给患者做检查时；(2)患者咳嗽或恶心呕吐导致管道脱出；(3)液囊破裂。

2.2.2 护理对策 (1)对于有自行拔除可能的患者，不仅要把液囊空肠导管妥善固定良好，关照护理员多加看护外，必要时用保护带或保护手套把患者双手给予适当保护。使用保护措施前向患者家属及患者充分说明情况，在知情同意下实施保护；(2)对于液囊空肠导管尚未进入空肠的患者，咳嗽或恶心明显时可以适当在鼻部用胶布粘贴，避免随着咳嗽和恶心被带出，咳嗽或恶心停止及时解除胶布粘贴，利于管道随着肠蠕动自行进入空肠；(3)对于尚未完全脱出，还剩40厘米以上的可以给予少量经口喂水(可重复)，随着吞咽时食道平滑肌的蠕动，液囊空肠导管会自行进入胃肠道，切不可硬往里塞，因为液囊空肠管材质柔软，极易在鼻咽部折叠。必要时遵医嘱用促进胃肠蠕动药物，观察导管长度并记录；(4)注意预防和及时处理呼吸道炎症，常规予以摇高床头，定时翻身拍背，口腔护理，合理安排营养液输入时间、速度。根据人体生物钟特点，营养液尽量在白天输入，在严密观察下避免各种反流误吸的机会；有呼吸道症状积极治疗呼吸道感染。

2.2.3 护理成效 (1)通过宣教指导、约束带和约束手套使用，仅发生1例自行拔管，原因是约束手套滑脱，可见针对自行拔管者采用约束保护是行之有效的。在约束保护过程中严格按照约束保护要求做好各项护理；(2)对于尚未完全拔出的导管通过经口喂水处理，均能很好地自动下管，减少重复置管次数；(3)对于患者剧烈咳嗽和恶心时采用鼻部固定，并积极控制呼吸道感染。但是对于液囊已经破裂的无效，即便是鼻部不出来，口腔中也会出来，所以护士在鼻饲时要注意定时观察口腔是否有液囊空肠导管盘着，避免危险发生。

2.3 液囊空肠导管的堵塞

共发生6例次，2例发生在2种不同营养液连续输注时，3例发生在置管时间大于4周，1例发生于注入未充分研磨的固体药物时。

2.3.1 常见原因 (1)2种不同的营养液特性不同，在管内流动慢，接触时间较长，易凝结成块；(2)口服药物未经研碎即注入空肠管导致导管局部变窄或导管末端开孔受堵；(3)营养液浓度高、粘稠度大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管；(4)空肠管管径较细，由于液囊空肠导管受到注液时管腔内压力升高所致机械性损伤、营养液在管腔内的化学性侵蚀及胃液对管道的化学性损害，故长期留置后易使空肠管管腔狭窄、粘连、阻塞。

2.3.2 护理对策 (1)至少4小时脉冲式冲管一次，冲掉沉积在液囊空肠导管壁上的营养液，避免造成管壁狭窄；(2)在输注前后以及2瓶营养液之间用温开水冲管，减少不同营养液的混合，避免凝块产生；(3)经空肠管注药时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解后注入；(4)在患者病情允许的情况下，加快营养液输入速度，也能减少营养液的沉积；(5)发现堵管后，可用10～20ml注射器用温开水进行反复加压抽吸，排除堵塞，也可适当将液囊空肠导管外拔出一些，再用10～20ml注射器用温开水进行反复加压抽吸，排除堵塞，如果不能排除堵塞，应拔除空肠管，更换新管重新插管。

2.3.3 护理成效 (1)针对堵塞的原因采取了积极的应对措施，排除了液囊空肠导管的堵塞。在6例堵管中，其中2例完全通畅，余4例导管堵塞情况未改善。液囊空肠导管发生堵塞后再进行维护，效果明显减弱，提醒我们液囊空肠导管堵塞的问题重在预防；(2)在导管的维护过程中，发现堵管最容易在第4周发生，提示在置管的第2、3周是导管维护的关键时点，只要预防措施到位就能有效降低堵塞的发生。

2.4 反流和误吸

发生反流5例，多发生于夜间和患者本身躯体状况欠佳时(感染2例，电解质紊乱1例，心衰1例，脑梗再发1例)。

2.4.1 常见原因 (1)夜间迷走神经张力增高，腺体分泌增加，加之患者吞咽功能减退，故易反流误吸；(2)患者身体虚弱，胃肠功能减退；(3)体位不当；(4)营养剂量过大或输注过快。

2.4.2 护理对策 (1)确保液囊空肠导管位置正确，鼻饲前检查导管位置、长度，通过观察导管穿出鼻孔处的标记变化，发现空肠管少于50cm时暂停输注。如水囊已经破裂，给予拔出并更换新管重新插入；(2) 控制滴速，采取持续匀速泵入，速度宜由20～30 ml/h开始逐渐增加，如果耐受良好，则可以25～50ml/h的速度递增，3～5天的可以达到100～125ml/h。一般不超过100～125ml/h；(3)根据人体生理昼夜节律变化和患者病情，鼻饲时间常规在晚上8点前输注完毕，避免夜间胃肠蠕动缓慢造成反流；(4) 输注营养液时取患者半卧位，床头抬高至35～40度，借重力作用可防止反流、误吸；(5)定时监测患者营养液排空情况，每4h检查患者营养液排空及管道通畅情况，调整滴注速度，即用注射器回抽营养液量的多少，对于老年患者，残余量大于100ml要引起重视，需要减慢或暂停营养液的输注。

2.4.3 护理成效 经过采用上述预防方法和定时回抽判断营养液排空对策，效果良好。5例患者均有营养液排空不佳且大于100ml，采取了减慢速度和暂停输注营养液的方法，未发生因营养液反流引起肺炎的并发症。护理上能及早地发现胃肠蠕动减慢状况，为营养液输注速度的调整提供了依据，减少反流和误吸的发生，规避安全隐患。

4 小结

随着社会的发展，老年痴呆患病人数逐年增加，由于疾病本身的特殊性，肠内营养支持已成为老年痴呆患者营养支持的重要组成部分，尤其是对于晚期痴呆患者和由于精神病性症状拒食患者。液囊空肠导管作为肠内营养支持的途径，在临床上解决了许多老年痴呆患者的营养不良，减少胃管返流误吸等问题，并保证患者机体营养需求，促进疾病恢复、延长寿命。我们应用液囊空肠导管给予痴呆患者营养支持，虽然在应用初期出现堵管、拔管等问题，但经过及时发现并加强相应护理后和有效应对措施，上述问题基本可以避免，因此使患者受益更大。老年痴呆患者认知功能、生活能力逐渐丧失，机体各机能逐渐下降，且下降的不平衡，病情表现变化大，各不相同，且常伴有精神症状，患者不能正确表达自己需求和不适，护理好这类患者这就需要我们付出更多的爱心和耐心，及时发现临床上问题并及时解决，才能让老人在生命的最后一程走得幸福、安详。

[1]木冬妹，张美芬，杨玉玲.胃管与鼻空肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中应用的比较[J].护理学报，2010， 17( 2A)：58-60.

[2]李瑞红，李德春.X线下放置鼻2空肠营养管的临床应用[J].中国中西医结合消化杂志，2006，14(3)：206-207.

[3]应美红.液囊空肠导管的临床应用及护理[J].浙江实用医学，2008，8(4)：250.

[4]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006.208-212.

Thefrequentquestionandnursingstrategyofdementiathatplacedwithballoon-retainedjejunalfeedingtube

WANGLijuan,WANGYanping,LIUXuezhen

(Zhejiang Province Tongde Hospital, Hangzhou 310012,China)

R473.74

B

1672-0024(2013)05-0039-03

王丽娟(1975-)，女，浙江建德人，本科，主管护师。研究方向：老年患者临床护理及管理