双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折的临床观察

王善明，王铁洲，王才迈

(桐庐县第一人民医院，浙江 桐庐 311500)

·基础与临床研究·

双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折的临床观察

王善明，王铁洲，王才迈

(桐庐县第一人民医院，浙江 桐庐 311500)

目的：探讨双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法回顾性分析2010年～2012年采用双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折38例患者的临床资料。SchatzkerⅤ型13例, Ⅵ型25例, 均采用双钢板内固定治疗。结果随访12～36个月, 骨折均愈合, 按Rasmussen评分标准，优28例，良8例，可2例，优良率94. 7%。结论双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折疗效满意，合适的手术时机和切口选择、解剖复位、植骨和可靠固定，以及术后正确的康复锻炼是提高严重复杂胫骨平台骨折疗效的重要因素。

胫骨平台骨折；双钢板； 内固定

Abstract: [Objective] To observe the clinical treatment effects of tibial plateau fractures of Serious complicated with Dual Plates. [Method] From 2010 to 2012, 38cases suffered from tibial plateau fractures of Serious complicated.13 cases with tibial plateau fractures of Schatzker Ⅴand 25 cases with SchatzkerⅥ were treated with Dual Plates. [Result] All cases were followed up 12 to 36 months. Bone union was achieved in all cases. According to Rasmussen’s functional grading system, 28 cases were superior, 8 cases were good and 2 cases were not bad. Percent of pass was 94.7% [Conclusion] Double-plate for treatment of Serious complicated tibial plateau fractures is quite satisfactory. Appropriate choice of surgical time and incision, anatomic reduction, reliable bone fixation, and postoperative rehabilitation exercise can increase the curative effect of serious complicated tibial plateau fracture.

Keywords: tibial plateau fracture; double plates； internal fixation

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，常为高能量创伤所致，大多累及负重关节面，造成胫骨平台关节面粉碎性塌陷，甚至累及干骺端，严重者合并膝关节韧带、半月板损伤，关节面满意复位及维持下肢力线是治疗该类骨折的关键。单侧钢板固定，减少了创伤，但其对严重复杂胫骨平台骨折如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的固定，往往不能达到稳定固定的要求，二期骨折移位及力线改变发生率较高[1]。而双钢板法保存了双侧固定的力学优点，在解剖复位的基础上，使骨折得到稳定固定，最大限度地恢复膝关节的功能，以利于早期功能锻炼, 减少病残。2010～2012年，我们采用双钢板内固定治疗严重复杂的胫骨平台骨折38例，取得满意疗效。报告如下。

1 临床资料

本组病例38例，男24例，女14例；年龄19～65岁，平均41.6岁；致伤原因：车祸伤29例，摔伤4例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。其中开放性损伤3例(均Ⅰ期清创缝合，Ⅱ期行骨折切开复位内固定术)，闭合性损伤35例。按Schazker分型：Ⅴ型13例, Ⅵ型25例；其中伴半月板损伤3例，伴前交叉韧带止点撕脱1例，均无神经血管损伤；所有病例术前均行膝关节X线及CT重建检查。手术均在伤后2周内完成。

2 治疗方法

所有病例均行下肢制动，消肿、改善血循等对症治疗1周后，2周内(平均9天)行手术治疗，包括开放性胫骨平台骨折3例患者。术中使用气囊止血带止血。常规使用膝枕，保持患肢屈膝45°。SchazkerⅤ型病例采用前外侧联合后内侧切口，SchazkerⅥ型病例采用前外侧单切口，内侧用加压或重建钢板固定支撑，外侧用高尔夫型钢板固定。局部骨缺损严重者需结构性支撑植骨，所有病例均采用自体髂骨植骨。术中未探查半月板及韧带损伤情况，本组病例中有1例患者因前交叉韧带断裂3月后2期行手术修补。术后处理：切口内常规放置负压引流，手术后24～48小时拔出引流。如无韧带损伤，术后3天采用膝关节下垫软枕或CPM 机被动功能练习；伴有交叉韧带、半月板及侧副韧带损伤者, 术后行石膏托外固定3～4周后, 再开始膝关节功能锻炼。

3 评估方法

采用Rasmussen 膝关节功能评分法[2]评估疗效，评估内容包括膝关节屈、伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性及恢复工作情况等6个方面，27～30 分为优，20～26分为良，10～19 分为可，9 分以下为差。

4 结果

本组38 例术后X 线片示解剖复位(关节面塌陷<2mm) 34例，近解剖复位4例。内固定位置满意且牢固37 例，内固定相对稳定1例。术后无1例发生切口皮肤坏死、深部感染。经随访12～36个月，平均16个月, 无内固定松动和断裂及骨折不愈合，评定结果优28 例，良8 例，可2例，优良率94. 7%。

5 讨论

本组选取的SchatzkerV型和Ⅵ型胫骨平台骨折为胫骨平台骨折中最严重复杂的类型，多因高能量的损伤引起，对膝关节功能影响最大，致残率较高，其治疗的困难主要在于恢复关节面的平整、帮助重建骨强度，同时尽可能地减少软组织损伤[ 3]，以减少术后并发症，提高骨折治愈率。

5.1 手术时机

严重复杂的胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，常伴有广泛软组织损伤，处理不好易导致切口感染甚至皮瓣坏死，因此手术时机的选择相当重要。本组病例中的3例开放性骨折(创口小于2cm)，急诊予清创缝合变为闭合性骨折。所有38例患者入院后常规予长腿石膏固定，静脉给予活血化瘀消肿药物治疗，一般在7～14天内皮肤出现皱褶后进行手术治疗[4]。此时皮瓣发生坏死感染的概率将明显减少。这也是本组病例未发生软组织并发症的重要原因。

5.2 切口选择

严重复杂的胫骨平台骨折常合并有严重软组织损伤，选择适当的切口可以大大降低伤口感染、裂开、皮缘坏死等并发症，由于复杂胫骨平台骨折的外侧平台关节塌陷和粉碎程度常较为严重, 前外侧切口可以直接复位和稳定骨折; 内侧平台骨折块通常整体向后移位, 关节面粉碎程度并不严重, 通过后内侧切口能够很好地维持关节面的复位和稳定, 避免了软组织的过多剥离；干骺端骨折可以通过前外侧切口适当剥离前内侧皮下组织，暴露骨折端，使骨折很好的复位固定。本组病例中SchatzkerⅤ型的13例选择了内外侧联合切口，更好地暴露了骨折端，使关节面的复位及植骨更为理想化，固定更加立体化，对SchatzkerⅥ的25例患者选择了前外侧弧形单一切口，利用双钢板内固定使骨折稳固固定同时减少了手术切口。本组病例术中均取得了稳固固定，术后未加用外固定，术后切口均一期愈合。

5.3 双钢板内固定的优点

严重复杂胫骨平台骨折的治疗目的是尽可能地恢复关节的解剖关系，保持胫骨的轴向力线，达到稳定关节，能够早期活动，只有放置起支撑作用的双钢板才能使严重复杂的胫骨平台骨折稳定，才能够对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的骨折再移位[5-6],且能早期进行膝关节功能锻炼，以改善膝关节功能。生物力学研究表明, 胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后, 胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍, 且胫骨平台可即刻获得稳定[7 ]。本组病例应用双钢板内固定后膝关节均早期得到了功能锻炼，为膝关节功能的恢复提供了强有力的支持。

5.4 手术中注意事项

(1)术中操作轻柔、注意深筋膜下分离皮瓣，尤其是SchatzkerⅥ型病例选用的单切口，内侧皮下剥离范围最小化，剥离至骨折复位方便、满意且仅放置一块重建钢板位置，术中禁忌为使钢板尽可能放置内侧而广泛剥离皮下组织，以免因过度分离皮下发生皮肤缺血坏死，本组患者术后均未发生皮肤坏死情况，达到了减少切口，复位满意，坚强固定的作用；(2)对于骨折的复位内固定应遵守先复位骨折相对完整一侧平台，以该侧平台为标志，再复位对侧严重塌陷与粉碎性平台的原则。本组以外侧平台塌陷及粉碎为主，内侧平台或胫骨近端往往为劈裂或轻度骨折移位，较少存在内侧平台的严重塌陷与骨缺损，因此笔者常先复位内侧平台或胫骨近端，以内侧平台为标志来复位外侧平台及植骨。本组病例中有1例因内侧平台塌陷较大，打开后可直达塌陷的外侧平台，故术中直接在内侧切口内将外侧平台复位，植骨，后将内侧平台复位，钢板内固定，外侧平台处直接高尔夫解剖钢板固定，术中减少了手术创伤，节省手术时间，复位效果满意；(3)复位方法：本组病例中多例采用微创复位方法应用于塌陷的外侧平台，具体为：用斯氏针在胫骨结节外下方开口，通过此开口处沿塌陷平台各方向做各方向骨性隧道，砸击斯氏针尾端使塌陷胫骨平台复位，此方法不必将原有的骨性结构破坏，给骨折端提供良好的血供促进其愈合；(4)术中适当的植骨是必要的，骨来源均取自自体同侧髂骨。为了避免关节软骨与其下的骨质分离，将软骨面连同其下骨质整块上抬，然后取髂骨填充，填满遗留的空洞，解决术后关节面再塌陷问题。本组病例中多例采用微创植骨方法，用取出髂骨颗粒沿微创复位后的骨性隧道在软骨下植骨，植骨量应足够并压实。

5.5 术后早锻炼，晚负重

术后早期功能锻炼，能促进关节囊分泌滑液, 营养关节面软骨, 同时能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激, 可促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨, 甚至可能转化为透明软骨, 使关节面修复较为平整, 充分恢复膝关节功能, 减少膝关节的粘连，以最大限度地恢复膝关节的屈伸功能，降低骨关节炎的发生率。但负重要晚, 直到骨愈合后方可完全负重行走，以免造成关节面的再塌陷。

应用双钢板内固定治疗严重复杂胫骨平台骨折，使骨折得到了满意的复位，手术时机的选择，坚强的内固定，膝关节早期的功能锻炼，对预后有十分重要意义。

[1]Weiner LS,Kelley M,Yang E, et al.The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibia fracture [J], J Orthop Tranma,1995,9:244～250.

[2]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment [J]. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55(7):1331-50.

[3]Egol KA,Su E,Tcjwani NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating [J]. J Trauma,2004,57 (2):340-346.

[4]顾龙殿,何家文,吴良浩,等. 双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 3(21) : 185.

[5]俸志斌,廖小波,刘明伟，等.双解剖钢板治疗严重胫骨平台粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(8):6272-6280.

[6]马文可,杨建义,郭春.双钢板内固定治疗波及胫骨上段的平台骨折[J].实用骨科杂志,2006,12(5):439-440.

[7]蒋伟宇,马维虎,黄雷，等.治疗SchatzkerV型和V I型胫骨平台骨折手术方法的选择[J].实用骨科杂志,2007,13(8):467-469.

Theclinicaltreatmentobservationofthetibialplateaufracturesofseriouscomplicatedwithdualplates

WANGShanming,WANGTiezhou,WANGCaimai

(The First Pepole′s Hospital of Tonglu,Zhejiang 311500,China)

R683.42

B

1672-0024(2013)05-0048-03

王善明(1965-)，男，浙江桐庐人，本科，副主任医师。研究方向：创伤骨科