广元医保监管的三赢效益解析

崔发金

（四川省广元市医疗保险管理局 广元 628017）

广元医保监管的三赢效益解析

崔发金

（四川省广元市医疗保险管理局 广元 628017）

对医疗保险定点医疗机构、定点药店实行招标准入和末位淘汰，已有9家医院、8家药店被淘汰；医保付费总额、住院费用起付标准等实行差别化管理，执行医保协议优秀的，付费总额就高，反之就低，2013年与2012年比较，增加总额的医院31家，增加总额2255万元，总额持平的医院9家，减少总额的医院5家，减少总额62万元；鼓励社会监督举报医疗违规，已兑现举报奖励资金45万元……这些创新性的机制实施后，定点医院、药店严于自律的意识空前增强，医疗费用得到合理控制，医保基金使用效率和医疗服务质量提升，参保群众得到实惠。

医保监管；机制创新；实效

四川省广元市医疗保险监管实现了参保人员利益、基金使用效益和“两定”单位正当收益三方共赢目标。其动力之源在于创新医疗保险定点医疗机构、定点药店（以下简称“两定”单位）“竞争、自律、监督”三大监管机制，形成了医保机构主导监管、“两定”单位自我监管和相互监管、社会主动参与监管的新局面。

1 创新竞争机制，实行招标准入和末位淘汰制度

竞争产生效用。在“两定”单位准入、履行医保协议和退出三个环节，全面引入竞争机制，使“两定”单位由过去联合应对医保，变为现在相互竞争、相互监督，支持医保。

1.1 公开招标确定“两定”资格。

按照满足参保人员就医购药需要的原则，招标严把“两关”：一是条件关。对定点医院，看谁在确保医疗服务质量的前提下，诊疗服务价格优惠率高。实际执行情况是：优惠率都在20%以上，即发生的统筹费用由定点医院承担的比例超过20%。对定点药店的条件包括化妆品、保健品等非药物退出柜台的时间和常用药品的优惠价格等。二是程序关。通过法定媒体发布“两定”单位招标信息，按照公平、公正、公开、诚信原则评标和实地审查。医疗机构和零售药店为获得定点资格，都尽力做出有利于参保人员就医、购药、费用结算等承诺。

1.2 对定点医院起付标准、服务指标实行差别化管理。为强化定点医院间的竞争，实行“三挂钩”管理。一是住院医疗费用报销起付标准与其履行医保协议情况挂钩。起付标准是调节参保病人流向和流量的重要经济杠杆。落实好的，起付标准低，反之则高。二是对定点医院核定统筹总额与其履行医保协议情况挂钩。挂钩的主要因素有7项，其中综合考核排位因素最重，以考核排位的中间值为基点，每向前或向后一位，总额分别增加或降低0.3%-0.6%，增降幅度以±15%为限。2013年升、降幅最大的医院分别为10.8%、11.4%，高低相差22.2个百分点。2013年依据“七因素”核定总额与2012年发生额比较，增加总额的医院31家，增加总额2255万元，总额持平的医院9家，减少总额的医院5家，减少总额62万元。三是对定点医院管理的具体措施与其被评定的等级挂钩。在原信誉等级制度基础上实行分级管理，按评定的不同等级，在医疗费用预付额度、先进评选、稽核频率与深度等方面予以区别对待，鼓励定点医院通过严格履行医保协议获得较高的等级评定。

1.3 对“两定”单位实行动态管理、末位淘汰制度。这一制度破除了“两定”单位过去在行政审批条件下事实上存在的“终身制”，成为强化竞争的有效措施。根据医保协议管理需要，每年突出不同重点，将“两定”单位对参保人员服务行为细分为60个小项量化考核，采用现场稽核、明察暗访、年终考核相结合的办法，对得分较高的“两定”单位及先进个人给予表彰奖励，每年奖金额度40万元左右。对连续3年考核排位有2次处于后3位的给予淘汰。2007年以来，先后有9家定点医院、8家定点药店被淘汰。从2012年起，末位淘汰制度的实施由医疗单位延伸到医务人员个人，对连续3年考核 2次处于后10位的医生，取消其为医保病员提供医疗服务资格1年。“两定”单位和医务人员为确保不被淘汰，都力争在履行医保协议方面做得更好。

2 创新自律机制，实行总额控制下的复合型付费方式

花谁的钱决定着钱怎么花，花自己的钱才能精打细算。实行总额控制下的复合型付费方式，让定点医院由花别人的钱给参保人员治病不注意节约，变为花自己的钱精打细算、主动控制不合理费用，形成有效的自律机制。

2.1 核定总额过程与结果公开。

医保付费总额控制的基础是准确核定适应定点医院服务能力和实际需要的统筹总额。依据医保基金收支平衡原则，将当年预算征缴额与历年一次性趸缴结存额的1/15之和，作为全市医保统筹基金支付的“大盘”，将“大盘”分为当地定点医院、异地就医人员、风险调剂金等5个部分。最后把当地定点医院统筹总额按照“两公开”原则核定给定点医院。一是公开总额核定的过程。各定点医院、卫生、财政、民营医疗机构协会、参保人员代表参与总额核定的全过程，并邀请监察部门参与监督。二是公开总额核定的结果。统筹费用控制总额核定后，向所有定点医院公开。

2.2 总额结算与激励约束并重。

建立了鼓励定点医院控制不合理费用的两个机制。一是激励机制。对控制总额的结余部分，按20%的比例给予奖励性结算，并对医院给予加分奖励。2012年对市本级21家定点医院奖励性结算85.47万元，由定点医院将其奖励给履行医保协议优异的医务人员。二是约束机制。对二级以上医院超总额20%以内的部分，按不超过50%的比例实行弹性结算。未结算部分由定点医院承担，限制其过度医疗。

2.3 总额控制与过程管理齐抓。

总额控制既注重结果实现，又强调过程管理，决不能一“包”了事。根据总额控制过程中可能暴露的问题，把重心放到避免减少医疗服务的提供上，尤其强调避免推诿危重病人的问题，为此采取了六项措施：一是建立分担机制。把超统筹总额20%以内的费用，由基金按一定比例分担一部分，以减轻定点医院接收疑难危重病人的压力。二是下放转院权。把转市外就医的审批、费用审核和费用控制权同时下放给二甲以上定点医院，避免因总额控制而不必要转院给参保人员带来的就医麻烦和增大就医负担。三是放宽次均费用、重复住院率的统计口径。在实行住院次均费用和日均费用控制时，把超过本院当年核定次均费用3倍(人数不超过10%)的费用，不纳入考核统计范围，对恶性肿瘤、透析治疗人次也不纳入考核统计范围，减轻接收疑难危重病人的压力。四是不允许定点医院把统筹总额和考核指标简单分配给科室，以减轻内部科室接收疑难危重病人的压力。五是鼓励参保人员投诉举报。定点医院出现被投诉举报一人次推诿病人，向举报者支付不低于5000元的举报奖。举报奖以违约金的形式由被投诉单位承担，通过强化社会监督限制医院推诿病人。六是从严处罚。每发现推诿病人一次，扣拨一人次职工医保统筹基金最高支付限额费用，扣减年初核定统筹总额10%-20%，同时扣减下年统筹总额10-20个百分点，当年考核扣50-70分（全年满分为100分），因考核处于末位时，按动态管理办法处理。实行总额控制7年来，有效避免了推诿病人的问题。

3 创新监督机制，建立“五位一体”医保监管体系

建立“五位一体”的监管体系，通过外部压力促进定点单位进一步强化内部自我约束动力。一是社会监督。把“两定”单位履行医保协议的承诺、可能出现的违规行为和举报奖励的标准向社会公开。对举报的违规行为查实后，在对其扣分和加收违约金的同时，向举报者支付举报奖金。举报制度实施7年来，已向举报者支付举报奖45万元。二是同行监督。“两定”单位为确保不被淘汰，在外部竞争压力下，都主动关注其他单位是否兑现医保协议承诺。定点医院的违规案例有30%是通过同行间相互举报查实的，定点药店相互举报被查实的比例更高。三是媒体监督。有1家定点医院在媒体监督曝光后被淘汰。四是专职监督。市医保局公开招聘组建了具有较高专业水平的医保专职监管队伍，直接敦促“两定”单位严格兑现医保协议约定。五是对专职监督实施再监督。为避免监督者与被监督者“打成一片”，稽核审计机构对专职监管人员的监督情况进行再监督。

4 三大机制实现三方共赢目标

广元医保管理“竞争、自律、监督”三大机制的共同作用，实现了医保管理的目标。

4.1 医保基金支出安全可控。三大机制的建立与逗硬落实，彻底扭转了医保监管乏力的被动局面，促使定点医院主动把控制不合理费用作为内部管理的重要内容，均建立了严格的奖惩制度，其中对医生履行医保协议不规范行为的处罚十分严格。2012年市本级6家二级以上定点医院处罚医生90.1万元，其中市中心医院处罚医生35万元。2012年下放转院的三个权利后，转市外就医人数及统筹费用同比降幅都大于30%。2006-2012年共拒付超控制总额的统筹费用2464万元。总额控制后，每年结算额都小于预算额，使医保基金连年处于收支平衡状态。

4.2 参保人员明显得到实惠。不合理费用得到有效控制后，一方面，降低了缴费负担，灵活就业人员缴费基数降低了20%，免除了退休人员和城镇居民补充医保缴费负担，在不缴费的情况下一年最多可享受20万元补充医保待遇；另一方面，提高了保障水平，已连续6年提高参保人员待遇水平，职工医保报销比例在2006年基础上提高了18个百分点，超过80%，大病患者报销率不足90%的补到90%。

4.3 定点单位获得丰厚回报。医保严格监管机制的建立与实施，消除了医院影响卫生事业发展的担心。在核定统筹总额时，充分考虑了定点医院的合理利润空间，再加上医保管理“三大机制”的积极作用，其服务行为不断规范，管理水平不断提升，浪费空间不断压缩，定点医院为参保人员提供医疗服务后得到了丰硕而稳定的回报，医保基金成为医院获得补偿的重要来源，有力促进了医药卫生事业持续良性发展。全市卫生系统医技人员由2006年的7713人增加到目前12376人，增幅60%，每千人拥有卫生技术人员3.99个，高于四川省和全国平均水平，床位数由2006年的7951张增加到目前11293张，增幅42%，每千人拥有病床4.56张，也高于全省和全国平均水平。

[1]曹斯，九宣.医保要引入竞争机制[N].南方日报,2012-1-2.

[2]江山.医保经办:建立竞争机制 提高基金利用率[N].中国医药报，2010-5-13.

[3]中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2012年国民经济和社会发展统计公报[Z].2012.

[4]陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作[J].中国医疗保险，2013，58（7）:7-9.

[5]刘登祥.数据分析在医疗费用稽查中的运用[J].中国医疗保险，2013，58（7）:25-29.

[6]韩金峰.提升医保质量亟待加强的几项工作[J].中国医疗保险，2012，46（7）:22-23.

[7]吕兴元.“三考”并举管“两定”[J].中国医疗保险，2012, 48（9）:39-41.

A Interpretation for the Tri-win Supervision of Guangyuan Medical Insurance

Fajin Cui (Guangyuan Medical Insurance Administrative Bureau, Guangyuan, 628017)

After the policy of bidding access and last grade elimination has been implemented to the designated medical institutions and pharmacies, 9 hospital and 8 pharmacies are eliminated. According to this policy, the total payment of medical insurance and basic payment standard of hospitalization cost should be managed discriminatingly, which means that the institutions perfectly implement the protocol shall get a higher total payment of medical insurance, and vice versa. Comparing the data of 2013 and 2012, 31 institutions got a higher total payment, with a increased payment of 22.55 million RMB, while there are 9 institutions’ payment not changed and 5 reduced with an total amount of 0.62 million RMB. The policy also encourage the social supervision of medical violation, with a cashed reward of 0.45 million RMB. Since the implementation of the novel policy, the self-discipline of the designated institutions was strengthened and the medical expenditure was properly regulated. The increased efficiency of medical insurance funds and the enhanced quality of medical services will bring benefi t to the policyholder.

medical insurance supervision, mechanism innovation, effectiveness

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.10

2013-9-10

崔发金，四川省广元市医疗保险管理局局长，主要负责医疗保险和工伤保险经办管理工作。