社会保险与商业保险在医疗保障体系中互促共进

何文炯

（浙江大学 杭州 310027）

社会保险与商业保险在医疗保障体系中互促共进

何文炯

（浙江大学 杭州 310027）

在医疗保障体系中，社会保险和医疗救助属于基本保障，互助合作保险和商业保险等属于补充性保障。社会医疗保险的责任范围和保障水平须根据老百姓的疾病风险保障需求和政府基本职责、并通过法律程序来确定。商业保险则为具有购买能力的社会成员提供社会医疗保险责任范围之外、保障水平之上的那部分风险的保障服务。因此，保险公司需要加强需求分析、设计和开发医疗保险产品，并在管理和人才方面与之相适应。政府及其部门则要秉持“保基本”的原则，积极推进“制度全覆盖”走向“人员全覆盖”，并积极探索医疗保险服务机制创新。

社会医疗保险；商业医疗保险；互促共进

在中国，随着经济增长和生活水平提高，人民群众对健康越来越重视，因而对医疗保障的需求不断增长。同时，因为个体的差异，这种需求表现出层次性和多样性。从供给看，由于疾病风险的射幸性，以保险方式处理医疗费用风险是一种有效的手段。进入21世纪，中国社会医疗保险得到迅速发展，正在从制度全覆盖走向人员全覆盖。与此同时，商业保险行业开始重视医疗保险，并在参与医疗保障体系建设方面进行了积极的探索。但是，应该看到，有关方面定位不够清晰，实践中出现了一些问题。因而，有必要在学理上分析两者的关系，界定各自的职责，使之在清晰分工的基础上实现有效合作，从而促进医疗保障资源优化配置，提高医疗保障体系运行效率，最终提升老百姓的福祉。

1 社会医疗保险与商业医疗保险职责分工

现代社会中，保险有互助合作型保险、商业保险和社会保险三种类型，其中互助合作型保险是民办、非营利，商业保险为民办、营利，而社会保险则是官办、非营利。由于历史、文化的原因和制度政策的制约，目前互助合作型保险在中国发展缓慢，在整个保险领域仅占很小的比重。因此，本文重点讨论社会保险、商业保险的定位与职责分工。

从历史上看，商业医疗保险比社会医疗保险出现更早。但是，在社会医疗保险制度出现之后，商业医疗保险的定位就发生了变化。社会医疗保险是基本医疗保险，商业医疗保险是补充性医疗保险，这两类医疗保险有明确的分工。从保障对象看，大多数国家的社会医疗保险早期主要覆盖工薪劳动者，后来逐步扩展到全体国民；而商业医疗保险只针对部分社会成员，这个群体一般收入较高、家庭经济情况较好，因而具有缴纳保险费的能力。从保障水平看，社会医疗保险一般是“保基本”，因而保障水平不高，且其标准由政府统一规定；而商业医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求。更为重要的是，商业医疗保险对于社会医疗保险责任范围内的风险是不承保的，因此，这两者的保险责任范围是不重复的。也就是说，保险公司设计的医疗保险产品，不应该包含社会医疗保险的保障责任；保险公司核保时，必须先了解清楚被保险人已经有了哪些保障，包括是否享有社会医疗保险和其他医疗保险，从而明确被保险人对医疗保障的真实需求，进而有针对性地提供相应的保障服务。所以，商业医疗保险只承保社会医疗保险所不保的那些病种、项目和费用。

当然，在社会医疗保险制度初建之时，其保障范围、保障责任、待遇水平等要素是需要认真研究，并交付国民充分讨论的。因为涉及到国民的权利，涉及到政府的责任，涉及到经济上的可行性，还涉及到全社会医疗保障体系的运行效率。所以，许多国家的社会医疗保险制度方案需要经过多年的充分论证，最终经过权威的立法机关审议决定。一旦决定，就成为法律，不可随便更改，并且严格执行。于是，保险公司的产品设计者，就必须充分了解社会医疗保险已经为国民提供了哪些保障，深入研究社会成员在已经具有社会医疗保险之后，还有哪些医疗保障需求，从而设计适销对路的医疗保险产品。

这几年，保险公司们积极参与社会医疗保障体系建设，尤其是在代理农村合作医疗保险业务和城镇居民医疗保险业务方面，进行了积极的探索。但是，应该注意到，随着社会保险法的全面实施，政府直接举办的社会医疗保险项目及其责任范围、待遇标准等已经明确。因而，保险公司在医疗保险领域的主战场不是代理社会医疗保险业务，更不是经营社会医疗保险中的某一部分业务，而是应该把重点放在自己主办的补充性医疗保险业务，专门承保社会医疗保险责任范围之外、保障标准之上的那部分医疗项目和费用，以满足社会成员各种不同类型的医疗保障服务需求。

2 商业保险代理社会医疗保险经验分析

保险公司是为被保险人提供风险保障服务的企业，可以根据市场需要开发设计保险产品，也可以受托代办政策性保险业务。2002年10月，国务院决定建立新型农村合作医疗制度，具体由卫生部门组织实施。从技术原理看，新型农村合作医疗制度是一项社会医疗保险制度，而卫生部门是医疗卫生行政部门，可以直接办理社会医疗保险业务，也可以通过购买服务的方式，委托其他机构办理这项业务。从近10年的实践看，全国大多数地区由政府部门（主要是卫生行政部门）直接经办农村新型合作医疗业务，有一部分地区政府委托保险公司代理新型农村合作医疗业务，也有一部分地区已经停止委托保险公司代理新型农村合作医疗业务。2008年以后，城镇居民基本医疗保险制度出台，也有少数地区政府委托保险公司代理这一业务。

根据笔者这些年在浙江、江苏、福建、广东、湖南、河南、青海、贵州等地的实际考察，在那些目前继续受托代理新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险业务的地区，保险公司的服务得到了老百姓的认可和政府的肯定。比较典型的有河南新乡（中国人寿保险）、江苏江阴（中国太平洋人寿保险）、广东湛江（中国人保健康保险）等，他们都有成功的经验，其共同特征：一是政府信任支持，特别是当地政府主要领导理解和支持；二是管理服务到位，都有一套有效的管理体系，服务质量好，群众满意；三是有良好的管理服务队伍，特别是有若干高素质的管理骨干——我在与部分核心管理人员接触过程中发现，这些朋友不仅业务熟悉、能力很强，而且视野开阔、富有社会责任感和事业心；四是通过有效的机制，把代理社会医疗保险业务与发展商业保险业务有机结合起来，互促共进，从而实现良性循环。

毫无疑问，政府委托保险公司代理社会医疗保险业务是政府购买服务的一种方式，是政府基本公共服务供给模式创新的一种探索。然而，应当看到，在现行社会条件和管理体制之下，真正要做起来、并且能够坚持下来，并非易事。因为上述条件并不容易满足。因此，我们需要更多地思考这样的问题：这些成功经验中哪些是代表发展方向、应该为其创造条件、积极加以推广的？哪些只能是在某些特殊地区、特定条件下存在？所以，看看社会医疗保险与商业医疗保险关系的演进，将是有益的。

3 社会医疗保险与商业医疗保险关系演进

20世纪50年代初到80年代初的30年左右，我国医疗保障主要是社会保障性质的，商业医疗保险的作用十分有限（保险公司只在1949年到1959年经营人身保险业务，且其中医疗保险比重很低）。1951年起，国家通过劳保医疗制度和公费医疗制度为城镇就业者提供保障水平较高的医疗保障，享受劳保医疗制度的职工的亲属也有一定程度的医疗保障——俗称“半劳保”。60年代开始，以集体经济为基础的农村合作医疗制度逐步在各地实施，农民因此有了较低水平的医疗保障。

20世纪80年代以后，经济体制改革首先是在农村实施，随着家庭联产承包责任制的推行，农村集体经济逐步瓦解，农村合作医疗制度在大多数地区随之消失，农民的社会医疗保障回归于零。所幸的是，大多数农民从经济体制改革中得到实惠，个人和家庭应对疾病风险的能力有所提高。直到2002年，政府开始提出建立新型农村合作医疗制度，已是20年过去。在城镇，国有企业改革经历了10多年艰难的过程，但其职工的医疗保障制度——劳保医疗制度依然发挥着作用。而新兴的个体私营企业，并没有劳保医疗制度。直到1998年，国务院颁布职工基本医疗保险制度，个体私营企业才逐渐被纳入社会医疗保险体系。

由此看到，20世纪80年代初到本世纪初的20年内，中国有两个庞大的群体（农民、个体私营企业从业人员及其亲属）没有政府提供的基本医疗保障。这一时期，老百姓确有商业医疗保险需求，保险公司也销售了一部分保单，医疗保险业务有所发展。但由于体制、机制、技术和环境等众多的因素，保险公司们更青睐于人寿保险，对于医疗保险并不热衷。医疗保险产品不多，且大多数是重大疾病保险之类定额给付性的“非典型性医疗保险产品”（典型的医疗保险产品是以非寿险精算原理为基础设计，并配以相应的管理服务机制，而重大疾病保险是以寿险精算原理为基础设计的医疗保险产品，其技术原理与人寿保险基本一致），医疗保险业务在整个人身保险中的比重一直很低。客观地说，这一重要机会，保险公司们没有很好抓住，商业医疗保险并没有迅速发展起来。

进入21世纪，保险行业开始重视医疗保险，甚至还出现了专业性的健康保险公司。但却正好遇到社会医疗保险大发展，尤其是职工基本医疗保险扩大覆盖面，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度逐步实施。原先曾经拥有商业医疗保险保单的一部分客户转向社会医疗保险。这就意味着保险公司又把医疗保障服务市场的一部分还给了社会保险部门。与此同时，一部分聪明的保险人看到了政府职能转变的趋势，利用新型农村合作医疗制度实施之际，与卫生部门讨论代理业务之事，一些地方因此而成功，走出了保险公司代理社会医疗保险业务之路。然而，保险公司代理社会医疗保险的成功案例并不很多。这就使得我们重新思考保险公司在全社会医疗保障体系中的定位以及相关的制度和政策环境。

4 商业医疗保险定位与若干建议

前几年，保险界出现了商业保险社会管理职能论，引起了热烈的讨论。这几年，国家又提出加强和创新社会管理。保险界怎么贯彻落实之？保险公司该怎么做？这是大家都在关心和思考的问题。我以为，一个社会中的任何主体，包括企业、事业单位、党派团体、国家机关，都需要从自己的职能出发，找到自己合适的位置。只有这样，各主体才能做到风险降低、安全系数提高，成本降低、收益提高，整个社会才能和谐。就医疗保障而言，世界各国虽然国情不同、体制不同、具体制度不同，但其政府和市场都有明确的分工，政府该做的，企业不会去做；企业该做的，政府不会去做。基本医疗保障属于基本公共服务，如社会医疗保险、医疗救助等，应当由政府直接提供，当然不排除政府通过购买服务委托保险公司代理的可能性，但前提必须是政府或其相关部门有这个愿望。补充性医疗保障，就应当交给市场，政府的职责就是制定规则、实施监管，并通过一定的政策杠杆进行调节，促进或限制其发展。

具体到现阶段中国医疗保障体系，目前主要由职工基本医疗保险、农村合作医疗、城镇居民医疗保险和医疗救助组成。根据制度设计，三项社会医疗保险制度将覆盖全民，且这些制度将逐步整合，第一步是城乡居民两个制度的整合，即把农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度整合成城乡居民社会医疗保险制度，将来还要将其与职工基本医疗保险制度整合成为全民基本医疗保险制度。按照这个思路，农村合作医疗制度将不再是一个独立的制度，因而政府也不会将农村合作医疗单独交由保险公司代理。更重要的是，依照社会保险法和相关法规，这些保障项目应当由社会保险部门和民政部门直接经办，并且项目之间、地区之间需要有效衔接，以适应人口流动和劳动力市场一体化的需要，这必然要求经办部门及其工作规则和工作信息统一起来，否则服务不能到位、保障目标不能达成。从这一点出发，保险公司代理社会医疗保险业务的可能性将逐步降低。

因此，保险公司在医疗保险领域的主业不是代理社会医疗保险业务，而是自己主办商业医疗保险业务，这种保险是补充性医疗保险，即为具有购买能力的社会成员提供社会医疗保险责任范围之外、保障水平之上的那部分风险的保障服务。据此，我们建议保险公司着重关注以下问题：一是研究补充性医疗保险需求。任何社会中，都有穷人和富人，他们应当享有同样的基本医疗保险，但补充性医疗保险并非人人都有，所以保险公司的服务对象应当定位于中等收入及以上人群，要深入细致地分析这个群体在已经具有基本医疗保险之后，还需要怎样的医疗保险？二是设计具有针对性的医疗保险产品。各类人群，其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，医疗保障需求就不同，应当设计不同的医疗保险产品，提供不同的疾病风险保障服务。三是经营管理人才准备。人力资源是第一资源，医疗保险是比较复杂的保险项目，寻求损失分布、进行产品设计、销售、核保、理赔和后台支撑等需要有一批专业人士，但目前保险公司的技术力量与之不相适应，历史数据积累不够，资源投入也不足。经营医疗保险，不仅意味着保险公司业务结构的调整，更重要的是保险公司的全面转型。转型需要代价，需要充分的准备。

对于政府及其有关职能部门而言，需要按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针行政。一是要在已经实现制度全覆盖的基础上，千方百计实现人员全覆盖，尽快让全国人民享受社会医疗保险。二是要秉持“保基本”原则，合理确定社会医疗保险的保障待遇水平，并在病种目录、诊疗目录、药品目录、定点医院、定点药店和报销比率等方面严格把关。三是要积极探索社会医疗保险管理服务体制机制创新，社会医疗保险部门可以利用商业保险公司的有利因素在社会医疗保险管理中引入市场机制，提高社会医疗保险体系运行效率，在保证决策权和监督权的前提下，让商业保险公司承担部分服务工作，例如购买服务、代办业务等，降低社会医疗保险运行成本，造就双赢乃至多赢的局面。

[1] 明.社会保险和商业保险的差异[J].卫生经济研究,1999(8).

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[7]李霞.试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接[J].金融经济,2013(10).

Medical Security: the Mutual Promotion of Social Insurance and Commercial Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou,310027)

In the medical security systems, social insurance and medical assistance are basic security system, while cooperative insurance and commercial insurance are supplementary insurance system. The limitation of liability and benefit level of social medical insurance depend on people’s security requirements against disease risk and the government’s fundamental responsibility, which must be determined by legal procedures. While commercial insurance provides security for those who can afford programs covering more benefi ts and withstanding higher risks beyond the social medical insurance. Therefore, the commercial insurance companies have to strengthen demand analysis and product design. Besides, they must improve their management level and talent team. The government departments need to grasp the principle of “basic security”, promote the transformation from “full-covered system” to “ universal coverage”, and explore the system innovation of medical insurance.

social medical insurance, commercial insurance, mutual promotion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-23-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.4

2013-9-9

何文炯，教授，博士生导师，浙江大学社会科学研究院副院长、中国保险学会副会长、中国医疗保险研究会常务理事，主要研究方向：社会保障、风险管理、保险、精算。