天津基本医疗保险意外伤害附加保险运行分析——社会保险与商业保险共同发展的思考

于瑞均 李 东

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津基本医疗保险意外伤害附加保险运行分析
——社会保险与商业保险共同发展的思考

于瑞均 李 东

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

本文对天津市基本医疗保险意外伤害附加保险制度从2008年到2013年的建立发展历程进行回顾，列举了相关业务数据和发展成就，总结出意外险制度建设始终把握的四项基本原则，以及有利于医疗保险工作发展的五个方面。通过天津意外险制度实例，深入探讨政府购买服务和改善公共服务方式等新公共管理思潮在社会保险领域的应用的可行性和必要性，着重分析社会保险领域改善公共服务提供方式，实施管办分离的难点和重点。在此基础上，提出了由政府公共部门制定公共服务标准，根据群众需求和效率需要，选择不同主体实施社会保险经办服务的改革模式建议。

基本医疗保险；意外伤害附加险；公共服务；运行分析

几年来，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险制度摒弃争议，在实践中探索完善，使职工居民共享改革成效，走出一条社会保险与商业保险合作共赢之路。

1 从不断满足现实需求中探索制度创新

初步探索。按照国家统一部署，2007年天津启动城镇居民医疗保险。当时面临着两个迫切的需求：一是满足学生儿童已经享有的商业意外伤害保险向基本社保转换的需求；二是健全社会保障制度，推动学生参保的需求。2008年2月，根据学生儿童意外伤害发生率较高的特点，本着不打破商业保险公司现有市场份额的思路，人力资源社会保障部门与教育、财政、保监等相关部门共同研究，颁布《关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知》，对于因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成的伤害、伤残或者死亡，给付风险补偿。核心内容是通过政府购买，让商业保险公司参与基本医保意外伤害附加保险的经办，初步确立了政府主导、商业运营，委托管理、自负盈亏的制度模式。既悄然破解学生儿童参加城镇居民医保的难题，又最大限度调动了商业保险公司的积极性，开启了医保待遇、经办多元化的有益尝试。

全面铺开。有了学生儿童意外伤害附加保险制度的初步实践，为了充分调动全体城乡居民的参保积极性，进一步完善城乡统筹的制度体系，2011年5月3日，天津市人力资源社会保障部门会同保监局、财政局等部门制定实施了《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》，建立了覆盖全体职工和居民的意外伤害附加保险制度。紧紧围绕覆盖最广，补偿最优，服务最便民的方针设计政策，明确参保人个人不缴纳费用，筹资由现有医保资金解决，为津城百姓奉上实实在在的民生大礼包。对于医药费在6000元以下的参保人，不分医院级别，不论门诊住院，不设起付线，统一按照70%的比例报销，充分满足参保人员的实际需求。考虑到制度实施前后的待遇衔接，规定6000元以上住院医疗费用仍按照基本医疗保险规定标准支付，并由商业保险公司一次性垫付给参保人，再与社保经办机构进行结算，既保证理赔效率，又兼顾基金安全。考虑到参保人的辨识认知，在各区县社保经办机构、部分偏远乡镇的街镇劳动保障服务中心设立服务网点，确保社会保险事项一站式办理。引入商业保险机构竞争机制，共计13家商保公司参与意外伤害附加保险运营工作，为社保商保合作提供有益尝试。

日臻完善。针对制度运行中存在的职工居民和学生儿童三类群体意外险赔付率不均衡，承保公司垫支影响经办服务效率问题，2013年6月8日，又出台《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》。将原由基本医疗保险基金支付的6000元以上的住院医疗费用，调整为由意外险资金按照统一标准80%给付，既减轻保险公司对6000元以上费用代支垫付的压力，实现保险公司独立经办，简化经办流程，提高理赔效率，又实现职工和居民公平享有一样的意外伤害报销待遇。实行资金预算管理，依据历年意外险发生率、资金赔付率，按照各群体赔付率大体均衡的原则，分别确定当年度职工、居民和学生儿童意外险资金人均拨付标准，并根据实际参保人数实行年终决算，践行“独立运营，自负盈亏”。进一步强化公共服务考核和监督，规范意外身故案件审核程序，实施资金运行年度报告制度、经办服务年度考核制度，加强信息化建设与管理等。

六年实践证明，覆盖全民的意外伤害附加保险制度稳步发展，已经成为全民医保体系中的重要一环。与2008年对比，制度覆盖人数由46万增加到990万，年筹资金额由690万元上升到2.5亿元，年赔付人次由0.4万提高到5.6万，年赔付金额由500万元攀升至2.4亿元。待遇水平不断提高，为意外伤害者提供医疗给付，不设起付线，上限达到35万元，报销比例为6000元以下70%，6000元以上80%，远高于居民医保报销水平；对意外伤残者，按照伤残等级给予2.5万到4万元的一次性补助；对意外身故者，给予其法定受益人5万元的一次性补助，充分发挥化解家庭和社会风险、消弭社会矛盾的作用。

2 紧密联系实际，明确设计思路，注重实施效果

制度设计方面，结合实际，开拓思路，核心理念在于正确处理政府与市场在公共服务领域的角色与分工，以群众需求为导向，以经办服务的便捷性和可及性为基础开展工作，始终把握四个坚持。

一是坚持政府主导。由政府部门根据群众需求制定和调整政策，确定保障范围和内容，确定筹资和待遇标准。与商业保险公司签订委托管理协议，并以此为依据实施监督考核。

二是坚持商业运营。充分尊重市场，鼓励保险公司竞争；资金自负盈亏，培养风险共担意识；实施独立经办，确保经办服务的更低成本和更高收益。

三是坚持经办服务“一个中心、两家商保公司、三级服务网络、四项基本流程”。即由光大永明和人保健康两家商保公司共同成立“天津市意外伤害附加保险服务中心”。中心在区县社保分中心设立服务网点21个，在部分偏远乡镇劳动保障服务中心设立服务网点25个，实现市、区县、乡镇三级服务网络。中心统一负责咨询报案、案件受理，两家商保公司按照职工和居民划分各自应完成的保险审核和费用支付。

四是坚持与基本医疗保险有效衔接。对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下先行支付难题，充分发挥商业保险查勘特长，弥补社保经办力量不足。在社保经办机构、劳动保障服务中心设立服务网点，确保社会保险事项一站式办理。建立独立信息系统，与基本医疗保险共享有关数据信息。

天津意外险模式逐渐完善，呈现出“五个有利于”的良好局面。

一是有利于城乡统筹。意外险制度覆盖全体基本医疗保险参保人，实现了意外风险统一补偿，职工和居民同一标准，对于长期从事农业生产生活的农民群体意义尤其深远，成为天津统筹城乡医保制度发展的有力诠释。

二是有利于扩面参保。意外险制度带来医保待遇的多元化，更加适应群众的需求特点，增强了医保政策的吸引力，从而带动参保人数的不断增加。学生意外险政策出台后，学生儿童参保人数三年间从46万飙升至170万，成效立杆见影。

三是有利于维护参保人权益。

社会保险法出台后，在第三人责任认定和先行支付的政策设计上，将大量民事领域、诉讼程序的内容引入行政管理范畴，对医疗保险经办服务提出了更高的要求，很多地区反映不能或很难做到依法经办。天津的意外险制度，充分发挥商业保险优势，以市场主体解决民事领域难题，既使参保人合法权益得以维护，又能起到捍卫法律权威、维护客观公正的作用。

四是有利于方便快捷服务。商业保险提供的经办服务，源于多年客户营销的宝贵经验，主动上门的服务方式，灵活的费用审核机制，是对医保经办服务的有益补充。

五是有利于完善医保管理。对商业保险经办服务的准确定位，有利于理顺社会保险领域政策与经办的分工配合。意外险资金预算管理是对医保付费方式改革从付费对象到管理理念的全面创新。商业保险队伍已经成为天津医保经办的五支队伍之一，在参保组织和待遇支付等方面发挥了重要作用。

几年来，基本医疗保险意外伤害附加保险制度得到了社会的广泛认可，李克强总理关注批示，国家人社部、中国保监会、天津市政府各级领导多次调研指导，日臻成熟，稳步推进，对天津医保走向城乡统筹、全民医保的深刻内涵做出了有力诠释。

3 几点体会

认识源于实践，回顾意外险制度发展历程，我对社会保险与商业保险合作共赢的体会是：

难在意识转变。西方新公共管理思潮，早已将放开市场准入、建立公私合作伙伴关系作为提高公共服务效率，理顺政府市场关系的重要举措。2001年诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨指出，政府等公共部门引入私营部门及其成功的管理方法和竞争机制，以提高公共管理水平和质量，这是对传统公共行政模式及其理念的全面改革和反思。公共服务提供方式由政府为主转变到政府和社会力量共同提供，将使政府能够集中精力关注自身提供优势的公共服务，同时，做好公共服务的标准制定、定额管理等方面工作，切实提高公共服务提供的公平性和公正性。这些恰恰是政府的核心职能之所在。意外险制度的经验告诉我们，群众对医疗保障和健康的追求没有公私之分，只要政府提供的公共产品与群众需求匹配，制定的公共服务标准科学合理，社会保险与商业保险的区别仅仅是经办服务的提供方式不同，而竞争恰恰产生效率，这也正是政府推行管办分开的精髓所在。

重在探求规律。近日，李克强总理主持国务院常务会议专题研究推进政府向社会力量购买公共服务。明确指出，“要放开市场准入，释放改革红利，凡是社会能办好的，尽可能交给社会力量承担，加快形成改善公共服务的合力”。新一届政府已经将改善公共服务提供方式纳入社会管理创新的重要内容，并赋予更为深远的政治经济体制改革意味。我们的体会是，社会保险与商业保险共同发展的关键因素，一是要实现项目目标一致，通过制度设计，将以最少的资源实现最多的产品和服务作为共同发展目标，商业保险以此为目标实现自身的合理利益，而政府部门则据此获取更多的公共福利和公益。二是要实现利益共享。这里的利益要辩证的合理看待，商业保险并非以经济利益的最大化为唯一目的，通过项目目标的设定，可以确保商业保险的利益合理适度。同时，意外险制度为商保公司带来的人员信息数据、宝贵的经办服务经验以及巨大的社会影响，其社会收益不可估量。三是要风险共担。“政府主导、商业经办、自负盈亏”是天津意外险制度运行的根本原则。政府主导下，天津市意外险制度覆盖近千万人口，实现了商业保险覆盖人群的最大化和制度成本的最小化。但政府主导不等于政府兜底，风险承担的意识和责任是商业保险运行的基本特征，要引导商保公司在承担意外险制度后更多考虑出现风险后的精算与分析，谋划“开源和节流”，不能将政府筹资的提高当成唯一的救命稻草。引入市场机制就要按市场规律办事，也只有充分领会运用市场经济手段，才能获得更大的社会和经济价值。

贵在科学创新。只有根据环境条件变化创新工作理念、手段和内容，才能使工作跟上时代节拍，融入时代潮流，在顺势而为中有所作为。全民医保不等于全民福利，不能涵盖人民群众的全部保障需求。因此，我们更应抱着开放包容，科学创新的心态，以民生福祉为根本，开拓创新，适当在公共服务领域引入竞争机制，实现公共服务由政府配餐向百姓点餐转变，更好地配给公共资源。这样，一方面政府可以减少机构运行和养人的成本，节省行政成本，提高资源配置效率；另一方面有助于加快解决公共服务产品短缺问题。

4 在创新发展中不断健全完善

多年的发展历程，增强了我们完善医保公共服务的信心。同时，也让我们清醒地认识到，前行道路并非坦途，唯有科学谋划，锐意创新，才能攻坚克难，不断进步。今后工作中，一要关注群众呼声。群众满意与否是衡量制度成败的根本标准，与基本医疗保险制度相比，意外险制度与参保人个人联系更为紧密，群众反映的报案渠道单一，报销周期较长，报销标准严格等问题，事关民生服务与医保绩效，迫切需要得到解决。二要关注改革效应。意外险制度发展肩负改革公共服务提供方式，实施面向公民的医保变革双重重任。探索更大限度满足广大人民群众的医保公共服务需求尤为重要。运用科技手段，减少间接管理中的公共资源损耗，让公民直接体验政策管理与服务，对医保长期科学发展至关重要。三要关注运行效率。对效率的追求是在补充保险领域实行公私合作的核心价值所在，因而迫切需要完善有关服务流程，以实现公共服务更低成本和更高质量的双重效果。当务之急，推行以下三项举措：

一是制定科学合理的公共服务标准。以多年的数据积累为基础，政府部门着手建立更加完善的意外险公共服务标准，以考核监督商业保险经办服务质量。设定报案率指标，以衡量电话报案中心服务质量及报案服务的便捷可及。通过建立结案率标准，预防和监督案件报销积压。完善赔付率考核，推行资金预算管理，以真实反映制度风险，真正实现风险共担。建立支付率指标动态管理，以准确掌握资金流转情况，及时调整保险费拨付。建立意外身故案例制度，以减少因审核标准不一致造成的理赔纠纷。

二是将经办服务关口前移。意外险制度的显著特点是意外致伤原因相对单一，就诊医院相对集中。据统计，排名前二十位的医院，占据全部理赔人次的80%和全部理赔金额的90%。因此，要将经办服务延伸至医院，延伸至患者就医管理。对于住院病人，借助信息系统实施联网垫付，确保费用电子数据准确及时传递，以简化申报材料，加快理赔进度。对于发生医疗费金额较大和困难群体，推行先行理赔制度，有效减轻个人负担。探索在意外伤害案件较多的医院实行住院认证制度，便捷责任认定和应急处理。

三是开展智慧管理和服务。以移动互联网和智能终端为媒介，建立以参保人需求为中心的管理服务体系，提高经办服务效率。研发手机APP自助报案和理赔平台，实施线上服务，满足参保人的意外险管理服务信息和办事需求。

[1]贾康,孙洁.公私伙伴关系(PPP)的概念、起源、特征与功能[J].财政研究,2009(10):4-12.

[2]约瑟夫·E·斯蒂格利茨.公共部门经济学（第三版）[M].北京:中国人民大学出版社,2013.

[3]周生春,黄红华.“新公共管理”与中国公共管理的理论建设[J].浙江大学学报（人文社会科学版）,2002,32(3):130-137.

[4]国务院常务会研究推进政府向社会力量购买公共服务[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ politics/2013-07/31/c_116762635.htm,2013-07-31.

The Analysis of Casic Medical Insurance and Additional Insurance for Accident in Tianjin Acident Insurance ——Consider the Co-development of Social and Commercial

Insurance

Ruijun Yu, Dong Li（Tianjin Human Resource and Social Security Bureau,Tianjin,300040）

Based on the data and the achievment that have been made through basic medical insurance with additional insurance for accident which were established and implemented in Tianjian during the year of 2008 to 2013, four basic principles and fi ve aspects which will help the development of medical service were obtained. Based on the experience in Tianjin, the feasibility and necessity of applying new public administration theory into social insurance system were studied. The importance and diffi culty of how to improve the public service by social insurance, and how to separate the management and excecutement were analyzed intensively. Consequntly, we suggest that standors for public service public sector should be estabolished by the goverment, and social insurance service should be provided by different interest groups according to the demands of public and its effi ciency.

basic medical insurance, additional insurance for accident, public service, operation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.6

2013-9-8

于瑞均，天津市人力资源和社会保障局副局长，管理学博士，主要研究方向：技术经济及管理。与环境。基本与补充、公益与商业都是法理存在，没有存谁废谁、扬谁抑谁的问题，从发展角度上讲应当是相互倚重、联动共赢的战略性问题。

社会保险与商业保险共同发展的论题，大多聚焦在基本与补充、公益与商业的关系问题。然而，追本溯源，从公众实际需求出发，社会保险与商业保险都是医疗保险服务的提供方式，各有其成长的土壤