为百姓健康立说为决策管理献策

文/王东进

为百姓健康立说为决策管理献策

文/王东进

中国医疗保险研究会是为了适应中国医保制度建设的需要而成立的。研究会成立以来的五年，正是中国医保制度快速发展、从构建全民医保制度到健全全民医保体系的五年，是研究会围绕中心、服务大局、为百姓健康立说、为决策管理献策的五年，也是研究会由初创学步到成长壮大的五年。五年来，研究会秉持“聚贤，纳言，立说，献策”的立会宗旨，跟进中国医保建设的步伐，抓住医保体制机制管理等方面的重点难点问题进行深度研究，主要做了八个方面的工作：

一是深入开展医疗保险理论研究，努力构建和完善中国特色医疗保险理论。研究会对我国上世纪90年代中期医保制度改革以来的实践探索进行了认真的总结和归纳，并着眼于新时期人人享有公正和谐医保的新目标，对我国医保制度建设的发展趋势进行前瞻性的分析和研判，形成了一系列的理论观点和政策建议。比如说，提出了新时期转变医保发展方式、构建质量医保、坚持“三医联动”、“坚守与创新是中国医保成长之基，成功之道”等关乎医保发展大局的理论观点，提出了加快推进医保城乡统筹是健全医保体系的第一要务、积极稳妥开展“保基本”框架内的门诊统筹、完整系统地推进支付制度改革、医保经办机构的法人化、专业化、职业化建设、健全和完善医保筹资机制、分担机制、谈判机制、价格形成机制等政策建议。

二是切实做好医疗保险制度建设评估工作。2007年城镇居民医疗保险试点一开始，国务院就成立了评估专家组，研究会承担了评估专家组的组织协调和服务工作。五年来，评估专家组先后60余次深入全国各省区市及300多个城市开展调研评估，并通过入户调查、部门调查和深度访谈等形式收集相关信息、资料，在此基础上，形成评估报告上报国务院和国家相关部门。评估报告对制度建设的形势研判、问题分析和政策建议受到了国务院领导和相关部门的重视、认可和采纳，为检验政策、发现问题、总结经验、完善政策体系、全面推进城镇居民医保制度建设，发挥了积极作用。

三是组织开展了一系列医保重大课题的深度研究。诸如，在贯彻落实社会保险法、加强医保法制建设方面，研究会承担了医保相关法律法规的起草，较好地完成了人社部交办的任务。受相关部门的委托，研究会开展了完善全民医保制度体系、统筹城乡居民基本医疗保险制度、门诊统筹支付政策、建立重特大病保障机制、药品谈判机制、世界主要国家和地区医保制度改革和年度跟踪研究、国外罕见病和门诊药品管理政策研究等重大项目研究，为深化医药卫生体制改革，特别是全民医保体系的建立健全以及社会保障“十二五”规划的制定，提供了参考和依据。

四是扎实系统地开展医保技术标准和管理规范研究。研究会高度重视医保技术标准、规范的研发和技术方法的研究。医保药品代码、诊疗项目代码、医疗（工伤、生育）保险术语等技术标准的研发陆续取得成果。在地方试用的基础上，有些标准已经被正式纳入国家和部门标准研发计划。研究会每年对约30万参保人员的医疗服务利用情况进行分析研究，研究报告得到了国务院医改办等部门的高度重视，引起了有关国际组织和跨国企业的关注，成为人社部医疗保险制度运行分析、医疗服务管理政策调整、指导各地加强医疗服务监管的重要参考或依据。

五是搭建学术研究交流平台，凝聚才智，扩大研究成果的影响力和辐射力。五年来，研究会组织举办了十多次大型主题研讨活动，一大批在医保领域有造诣、有见地、有影响的专家学者和医保工作者，成为学术研究的中坚力量。研究会每年举办一次医保优秀论文征集活动，先后有3500多人参与，近500人获奖。优秀论文征集活动不断推出新思想、新观点、新才俊，已经成为医保研究领域“聚贤纳言的重要载体，立说献策的广阔舞台”，也成了研究会的一个品牌，受到业内人士的欢迎。研究会与台湾健康保险学会建立了良好的合作关系，共同搭建了“海峡两岸医疗保险学术交流”平台，每年开展一次主题学术交流，为两岸医保建设相互提供殷鉴，受到人社部、国台办等部门的赞许。

六是全面准确地开展医保政策的解读和实践经验的传播。研究会十分重视运用《中国医疗保险》等媒介，全面准确地解读医保政策，传播医保经验和最新研究成果。《中国医疗保险》杂志的发行量从创刊时的6000册跃升到现在的7.5万册，受到了广大医保同仁的喜爱。《中国医疗保险研究动态资讯》每半月一期，已经刊发了110多期。《动态资讯》以其“快、真、实、短”的特点，及时反映国内外医药卫生体制改革、医疗保障信息及最新研究动态，深受读者欢迎。中国医疗保险信息网和杂志网访问量逐年增加，成为普通民众了解医保政策、学习医保知识、查询信息的重要途径。研究会每年举办社区医保管理和医院医保分管院长培训班，五年累计培训超过3600人次。以“一刊一讯两网”和专题培训为主体的医保传播媒介，为深化医改、健全全民医保体系较好地发挥了舆论导向作用。

七是积极构建医保研究新格局，提升整体研究能力。研究会甫一成立，就把构建开放式、网络型、上下互动、横向交流的科研格局作为孜孜以求的模式与目标。五年来，全国省级医保研究机构已达23家，一些地市也建立了相应的医保研究机构。自2009年中国医疗保险西部论坛成立以来，中部论坛、东北三省加内蒙古医保学术论坛、京津沪渝医保论坛、华东6省市医保管理协作等区域性医保研究平台相继成立，把对普遍性、共同性问题的研究和对区域性、特质性问题的研究有机结合起来，提升了整体研究能力，焕发出旺盛的研究活力。

八是切实加强研究会自身建设。

研究会严格遵守社团管理的相关规定，秘书处制定了项目管理、财务管理、人事管理、收入分配、学习培训、竞争激励等一系列规章制度，坚持按规定用人、以制度管人、靠事业留人。注重秘书处工作人员的思想教育、业务学习和廉政建设，大力培育和弘扬忠诚、团结、敬业、奉献的医保文化，提高组织、协调、服务、沟通的能力，打造务实、精干、廉洁、高效的团队，“我在会中，会在心中”的理念深入人心。秘书处工作人员的政治思想素质和综合业务素质显著提高，受到系统内外的一致好评。

五年多来，中国医疗保险研究会之所以能够取得一些成绩，发挥一定作用，最深刻的体会有以下几条：

一是必须践行“聚贤，纳言，立说，献策”的立会宗旨。这个宗旨既明确了研究会的基本职能、方向目标，又明确了履行职能、实现目标的路径和举措，已经成为全国医保研究系统的共识。实践证明，只有践行这个宗旨，聚八方之贤，纳百家之言，才能立为民之说，献管用之策。

二是必须坚持“围绕中心，服务大局，突出重点，形成拳头”的工作方针。为中国医疗保障事业的发展提供理论、资讯和技术等支持，是研究会全部工作的立足点、出发点和落脚点。因此，医保研究只有紧紧围绕医保体系建设的中心任务，服从和服务于医保事业发展大局，才能对医保发展的态势作出准确研判，才能对发展中可能产生的问题进行适应性与前瞻性的研究，作出必要的理论准备和政策储备。同时，只有把医保体系建设中的难点、疑点和焦点作为研究的重点，深度研究，合力攻关，才能拿出高质量、有见地、派得上用场的“拳头”产品。

三是必须秉持“求真务实、开拓创新、严谨精进、永不懈怠”的科学精神。在实践中我们体会到，从事科学研究首先要有科学态度、科学精神和科学方法。“求真”，就是要求医疗保险客观规律之真；“务实”，就是要务参保人员身体健康之实。求真务实与开拓创新并行不悖，不仅需要胆识和睿智，在别人停止思维的地方延伸思维，发人之未发，言人之未言，而且需要严谨精进，永不懈怠的韧性，通过研究理念、研究思路和研究方法的创新，实现研究工作的创新。秉持这种科学精神，我们才能满怀激情，勇立潮头，孜孜以求，永不懈怠，尽最大努力，下最大功夫，把医保体系建设的相关问题真正弄清楚，讲明白，发挥“让决策更理性，让管理更精确，让百姓更明白，让舆论导向更正确”的作用。

四是必须恪守“立足现实，着眼长远，统筹谋划，循序实施”的研究格局。这个研究格局的实质就是现实性、应用性研究与前瞻性、战略性研究有机结合，普遍性、共同性问题研究与区域性、特质性问题研究有机结合，统筹兼顾，优势互补，循序以进，科学发展，把有限的研究资源用到“刀刃”上，合理配置宏观层面与微观层面、战略层面和应用层面、基础理论与具体操作、政策措施与技术标准等方面的研究资源和工作力量。对理论性、趋势性的问题超前研究，重大政策性问题及时研究，焦点难点问题跟踪研究，技术标准问题系统研究，只有这样才能适应医保体系理论创新、发展转型、体制优化、机制健全、标准规范、管理精确的需要。

五是必须弘扬“忠诚，团结，敬业，奉献”的医保文化。在长期医保实践中构建和提炼的医保文化，是我们的精神支柱、内生动力和宝贵财富。作为社会团体的研究会，医保研究责任重大，但又没有任何行政权力和财力保障，唯有对医保事业的一片赤诚、对国人健康福祉的满腔热情，才能精诚团结，甘于付出，乐于奉献，把这项至德至善的事业不断推向前进。

今后的五年，将是中国历史上不平凡的、大有作为的重要时期。全党和全国人民将按照十八大的战略部署，坚定不移地沿着具有中国特色的社会主义道路阔步前进，为全面建成小康社会而不懈奋斗。为了实现这个总任务、总目标，必然要统筹推进城乡社会保障体系建设，健全全民医保体系，提高全民健康水平。形势喜人，任务逼人。作为专司医保研究的中国医疗保险研究会，必须以奋发有为的精神状态，跟进党的十八大的伟大战略部署，高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，按照医改“十二五”规划和社会保障“十二五”规划的总体部署，坚持“民生为本，公平至上，质量第一”的理念，以健全全民医保体系为主题，以建立“公正和谐医保”为主线，紧紧抓住完善制度、优化体制、健全机制、创新管理等关键环节和重点难点，勇于担当，敢于面对，求真务实，凝聚共识，攻坚克难，把关乎健全全民医保体系的重大问题从理论与实践的结合上，真正弄清楚、讲明白，建睿智之言，献管用之策，使中国医保体系的建设更加理性而有序、扎实而有效的推进。

为此，在今后医保研究的布局和力量的摆布上，要把以下六个方面的研究摆到更加突出的位置，下更大的工夫，力争取得更好的成效。

一是更加注重基本理论的研究，强化理论对决策管理等实践活动的指导作用。随着全民医保步伐的加快，其理论与政策运用正在面临着新的挑战。无论是在决策层面，还是在管理层面，“决心大于信心，勇气多于底气”的现象所在多有，违背医保基本原则和发展规律，甚至罔顾基本常识的问题时有发生，或明或暗、或轻或重地为害着医保的本质属性、发展方向和目标。研究会要组织广大会员深入地了解医疗保险的基本原理、发展规律和运行特征，深入研究医疗保险制度模式与资源优化配置、医疗保险服务利用的公平、可及和效率、医保基金性质、使用与安全、支付制度与费用控制等理论问题。

二是更加注重体制机制研究，打好基本医保城乡统筹这个“攻坚战”。改革实践反复证明，体制机制的极端重要性与改革创新的复杂性、艰巨性相生相伴。只有加强体制机制研究，充分发挥体制机制的作用，才能从根本上保证医保制度的统一性、公平性、适度性、可及性和永续性。推进医保城乡统筹，理顺医保管理体制，是加快健全全民医保体系的应有之义和第一要务。医保制度城乡分设、管理分离、资源分散，由此造成制度不统一、不公平、不经济、不便捷等弊端凸显。对此，医改“十二五”规划和社会保障“十二五”已经明确要求，党的十八大又对整合城乡居民基本医疗保险制度作出了新的决策部署。必须把推动顶层设计与总结推广地方的实践经验紧密结合起来，深度研究，提出建议，明确统筹（整合）的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤和时限要求。要把医保城乡统筹这个“攻坚战”打好，否则，基本医保的统一、公平、效率、质量和绩效都谈不上。

三是更加注重医保基础性作用研究，打好支付制度改革这个“阵地战”。发挥全民医保的基础性作用，实质上是要发挥医保的一系列政策制度和运行机制效应，其中，支付制度是基础，是关键。必须完整系统地推进支付制度改革，充分发挥支付制度监管制约医疗服务的“总抓手”、“总闸门”、“总杠杆”作用。总额预算管理是支付制度改革的“牛鼻子”，只有坚定不移地推进以总额预算管理为核心的支付制度改革，才能进一步优化资源配置，增强医疗机构自我约束动力，提高医保基金的使用效率，发挥医保的基础性作用。

四是更加注重医保管理规范和技术标准研究，打好管理创新这个“持久战”。医保的特点是“三分政策，七分管理”，无论是提高基金的使用效率，还是提升医保质量，在很大程度上都有赖于规范、科学、精确的管理。创新管理，就是要转变管理理念，创新管理手段，优化管理流程，提升服务能力，实现规范管理、科学管理和精确管理。加强管理规范和技术标准的研究，为经办管理服务提供医保相关代码、标准、规范、流程、信息、数据等多方面的支持。

五是更加注重医疗保险评估工作，让“管用之策”能顺畅进入决策领域。要继续坚持“全面、准确、客观、公正”的评估原则，根据形势发展的要求，调整评估思路，改进评估方法，突出评估重点，明确评估目标。既要重视总结经验，又要注意发现问题，提出得体、可行的对策建议，为完善政策体系，形成科学合理的管理体制和规范高效的运行机制在决策层发挥更加积极的作用。

六是更加注重研究资源的整合和队伍建设，为做大做强医保研究事业，实现行政、经办、研究“三支柱”协同推进医保的新格局提供智力和组织保证。巩固和发展新的医保研究格局，协助推动地方研究机构和区域性研究平台的建设和健康持续发展，发现、吸纳和培养核心层、骨干层、卫星层的研究力量，整合研究资源，提升研究质量，多出管用的研究成果，逐步形成行政、经办、科研三支柱合力推进医保事业的良好格局。加强队伍建设，坚持政治、业务、廉洁一齐抓，努力创建学习型、服务型、专业型、创新型的高水准学术研究机构。

今后，研究会要坚持组织研究与转化推广两手抓，主要通过五种途径和方式，更好地发挥智力参谋作用和潜在影响引导作用：通过评估报告，发挥资政决策的参谋作用；通过专题调研，发挥建言献策作用；通过课题研究并发表相关报告（文章），发挥理论引导和对受众潜移默化的影响作用；通过发布技术标准、管理规范等，发挥对管理创新的技术支撑作用；通过合作研究、学术交流，扩大研究及其成果的影响力、辐射力。

展望未来的五年，将是中国医疗保险研究会面临重大机遇和严峻挑战的五年。责任重大，任务艰巨，使命光荣。我们将继续秉持“聚贤，纳言，立说，献策”的立会宗旨，以更加昂扬的斗志、更加务实的精神、更加严谨的学风，对医疗保险开展深度研究，争取把更多的医保相关问题真正弄清楚、讲明白，为健全全民医保体系作出无愧于人民、无愧于时代的贡献！

（本文为中国医疗保险研究会会长王东进2012年12月25日在中国医疗保险研究会第一届七次常务理事会暨会员代表大会上的讲话摘要）

医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。要清醒地看到，当前医药卫生体制改革中还存在一些较为突出的矛盾和问题，特别是随着改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大。医疗保障制度建设有待进一步加强，基本药物制度还需巩固完善，公立医院改革需要深化拓展，推进社会力量办医仍需加大力度，人才队伍总量和结构性矛盾依然突出，政府职能转变亟待加快步伐，制度法规建设的任务更加紧迫。同时，随着经济社会进入新的发展阶段，工业化、城镇化、农业现代化、经济全球化以及人口老龄化进程加快，城乡居民健康需求不断提升并呈现多层次、多元化特点，进一步加剧了卫生资源供给约束与卫生需求日益增长之间的矛盾；疾病谱变化、医药技术创新、重大传染病防控和卫生费用快速增长等，对优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式、合理控制费用和提升管理能力等都提出了更高要求。解决这些问题和挑战，必须持续不断地推进改革。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）