“两定”不可废 协议须完善

文/王东进

在基本医保制度的运行过程中，对为参保人员提供医疗、医药服务的医疗机构和药品经营单位实行准入管理，看似“小题”，但兹事体大。它关涉到许多深层次问题和医保运行范式，以及医保服务的有效管理等全局性问题，也关涉如何正确把握和实施社会保险法的相关问题，还关涉到如何准确把握减少行政审批、理性推进政府机构改革和行政职能转变等问题。因此，确有深研细酌、弄个透彻澄明的必要。

基本医疗保险医疗服务机构、药品经营单位的准入管理包括两个层面或两个环节：一个是准入的资质、标准、条件的管理；一个是服务协议管理。在此，笔者着重谈谈第二环节，即服务协议管理，也就是业界通常说的“两定”管理。

一、正确评价“三二一”管理范式

上世纪九十年代后期开展城镇职工基本医保以后，对医保运行实行什么管理范式，是当时面临的全新而重大的课题。因为它不仅关系制度运行是否稳健有序、管理是否规范有效，而且关系保障是否可靠，制度是否可持续。于是根据医疗保险制度的内在规律和第三方购买服务的特点，借鉴国际上的一些通行做法和管理经验，立足国情，致力改革，在实践探索的基础上，总结归纳出了既符合医保一般规律，又具有中国特色的一整套管理方式方法，即“三二一”管理范式（即医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”，定点医疗机构、定点零售药店“两个定点”和医疗费用支付结算“一个办法”）。这个管理范式实施以后，逐渐为医、保、患三方以及社会相关方面所认同，所接受，收到良好效果。许多有识之士深有感触地说，十几年来我国医保运行较为平稳、管理较为规范有效、基金没有出险、能做到“收支平衡、略有结余”，其中，“三二一”管理范式是关键一环，其功不可没。如果没有“三二一”的规范约束，而是放牧式的信马由缰，医保基金、医保制度因失范而失控，恐怕早就难以为继了。余甚以为然。

“两定”是“三二一”管理范式的重要环节，它和“三个目录”一样是规范医疗服务和就医行为的重要依归，也是经办机构作为第三方购买合理有效的医疗服务的重要抓手。实践告诉我们，“三二一”是个好东西，“两定”不可缺，更不可废，因为它是规范管理优化服务的客观需要。

二、“两定”是社会契约不是行政审批

既然“两定”是规范医疗机构和药品经营单位行为（其实也规范医保经办机构行为），确保医疗、医药服务质量的政策举措，毫无疑问具有较强的约束力，不够格者不能“定”，违规违约者则取消“定点资格”。但是，“定”或“取消”都是医疗机构和药品经营单位与医保经办之间服务协议的签订与终止，是责任主体双方的契约关系，并非行政审批关系。

毋庸讳言，关于“两定”的去留存废的争论并非起于今日，而是早已有之。在上一轮机构改革时，有关部门曾以转变政府职能、减少行政审批为由，拟将“两定”作为“行政审批”项目予以废止（当然，也有的部门不仅要废除“两定”，连“三个目录”也要废除），经社保部门陈述澄明，据理力争，才得以保留。

三、“两定”与社会保险法并不相悖

社会保险法颁布以后，有的人又以该法中没有载明“两定”为由要予以否定和取消。

社会保险法中的确没明文规定医保管理要实行“两定”，但社会保险法的第三章“基本医疗保险”第三十一条明确规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”并在第十一章“法律责任”第八十七条中明确规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议……”

“两定”是协议管理的俗称，就其本质内涵而言，非但不与社会保险法相悖而且高度契合。再者，作为国家社保大法，不可能也没必要把所有巨细事项包罗万象地作出规定。常识告诉我们，凡是法律没有明文禁止的，就是允许实施的。事实上，在“十二五”深化医改规划暨实施方案等官方文件中，仍用了“两定”的概念，并赋予其新的任务与责任。明乎此，就应该毫不含糊、毫不动摇地坚守“三二一”管理范式，把行之有效的“两定”即协议管理进一步完善、强化，使医疗机构和药品经营单位能更好地为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

四、若无“两定”将会因失范而失控

前述“两定”在规范医疗服务和就医行为、强化管理、确保制度稳健运行和基金使用效率等方面都发挥了不可替代的重要作用。倘若一旦废除了“两定”，没有了这个“笼子”，像某些高人主张的，由参保人员自主选择医疗机构、药品经营单位乃至医生就医购药，极有可能出现混乱不堪的局面。一是因参保人员对自身患病状况不甚了解或很不了解，对就医购药方面的知识知之不多或一无所知（可以毫不夸张地说大多数甚至绝大多数人都如是，属于“医盲”或“半医盲”），其自主选择必然带有很大的盲目性，也就是俗话说的“有病乱投医”。再之受人性中趋利倾向的驱使，不分青红皂白地唯高等级医院、高级别医生、高价格药品、高端检查设备是瞻，既使医疗机构分级管理、社区首诊、双向转诊等制度落空，又会使医疗秩序混乱不堪，还会导致医疗资源的严重浪费。二是如果没有协议规范、定点管理，医保经办机构将失去抓手，使医保经办机构的管理对象变成不确定的“散沙”，管理难度之大可想而知，纵有十八般武艺和浑身解数，也难收管理之效，很可能因失范而失控，不仅基金支付风险陡增，而且会危及医保制度的稳健运行和可持续发展。三是医疗机构和药品经营单位如果不签订协议（即不纳入“定点”）便可参与医保服务，就难免出现不管资质高低、不分良莠，鱼龙混杂的局面，医保的绩效、参保人员的保障权益等都将大打折扣。如果出现这种局面，将会是医保制度建设的悲哀。

五、依法完善服务协议管理

综上所述，可以得出两个基本结论：一是“两定”不可废。因为它是医保经办机构管理服务的需要，是规范医疗服务行为的需要，是被十几年医保运行的实践证明是行之有效的管理范式的重要环节。二是协议须完善。因为既往经验告诉我们，“两定”固然发挥了很大的积极作用，但无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，“规范医疗服务行为”的职能还没充分发挥，的确还有一些需要完善的方面和环节。所以，应全面准确地学习解读社会保险法，依法完善服务协议管理。社会保险行政部门要严把准入关，严格准入条件；要切实加大行政执法力度，强化法律责任，特别是对那些以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金等违法行为，要按照社会保险法的规定进行处罚，“属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其资格。”医保经办机构要根据管理服务的需要与医疗机构、药品经营单位签订甲乙双方责任明确、服务项目明晰、违约问责等规范的协议并严格按协议进行管理，确保医疗机构和药品经营单位为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

只要按照社会保险法不断完善医疗服务协议，切实加强“两定”管理等各方面的工作，全民医保体系建设就会在法制的轨道上稳健运行，可持续发展，让民众得到更可靠的医疗保障。