为抵御重特大疾病风险构建防线——基于新疆油田建立企业补充医疗保险的实践

张承杰 汤淑琴 林 艳

（新疆油田社会保险管理中心 克拉玛依 834000）

1 企业补充医疗保险建立背景

拥有近15万名职工的新疆油田，于1997年按照“低水平、广覆盖”的原则，参考“两江”试点经验，建立起职工基本医疗保险制度。16年来，企业职工基本医疗保险参保率、缴费率年年达到100%，保障了油田职工的基本医疗需求。

但是，基本医疗保险的功能在于保基本，即化解参保职工发生的一般大病风险，而对于少数参保职工发生的重特大疾病，因其医疗费用超过了基本医保的制度设计功能，给这类职工带来沉重的经济负担。2006年，一名患“多脏器衰竭”的在职职工，全年发生医疗费用共计61.8万元，个人负担8.5万元，等于当年油田企业在职人员年均收入4.9万元的1.73倍；一名患有癌症的退休人员，全年发生医疗费用共计21.5万元，因其使用自费药较多，个人负担14.1万元，等于当年油田企业退休人员年人均养老金2万元的7倍。

据不完全统计，从1997年建立基本医保到2006年，油田企业患有各种恶性肿瘤、白血病、器官置换等重特大疾病的参保人员共计4726人。像上述两名患者一样，仅靠基本医保难以化解其重特大疾病风险。

2 企业补充医疗保险的实践

在人有所望、势有所需和条件成熟的基础上，油田于2007年启动企业补充医疗保险，从而进一步减轻了重特大疾病参保人员个人过重的医疗费用负担。

油田共有所属注册企业342家。在建立企业补充医疗保险制度时，就重特大疾病患者的负担情况、企业承受能力等进行了深入调研和科学论证，从油田实际和补充医保的功能出发，提出了明确的补充保险原则、筹资标准和保障范围，形成了一套较为完整的企业补充医保制度体系。

2.1 基本原则

坚持“雪中送炭、力所能及、收支平衡、略有结余”的原则，据此制定企业补充医疗保险实施办法；建立制度、政策标准、管理机构、资金使用“四统一”的管理制度，即油田各企业补充医疗保险实施办法、补助标准、管理机构、保费提取和基金使用完全统一，形成基金的聚合力，最大限度发挥补充功能。

2.2 基金筹集

企业补充医疗保险年度缴费基数，由油田补充医疗保险基金管理委员会按自治区上年度职工平均工资的60%—300%确定。2013年，油田中的115家中央石油石化企业补充医保的单位缴费比例由1%调整为3%；改制、地方企业等227家参保单位缴费比例由1%调整为2%。调整后，预计2013年缴费数额达27497万元，比2012年的8321万元增加19176万元。

2.3 补助标准

按现行基本医保政策报销后，参保人员按比例应承担的个人自付医疗费用；因住院个人负担的费用，在职职工超过2000元/年、退休人员超过1000元/年以上部分，由补充医疗保险按照以下比例分段予以补助：5万元及以内部分补助80%；超过5万元部分补助90%——这一政策是根据补充医保基金的承受能力，本着向医疗费用高昂的重特大疾病倾斜的原则确定的，即医疗费用越高，补充保险的补助比例也越高，防止重特大疾病患者因病致贫。

2.4 补助范围

符合自治区基本医疗保险“三个目录”的医疗费用，按现行基本医疗保险政策报销后，应由个人按比例负担的费用。

因住院发生的医疗费用、门诊13个病种发生的超出自治区基本医疗保险“三个目录”，但由医务人员按照医学诊疗常规，根据病情需要必须使用的国药准字号和进口注册药品以及临床诊疗项目的费用。

门诊13个病种：（1）恶性肿瘤（癌症）；（2）慢性肾功能衰竭（尿毒症）；（3）重症肝炎（肝硬化）；（4）人工器官置换（含心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、血管搭桥、支架等）；（5）脑血管意外（脑出血、脑梗塞、脑血栓）后遗症；（6）组织器官移植及术后抗排异治疗；（7）系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎）；（8）血友病；（9）骨髓增生异常综合症；（10）帕金森综合症；（11）类风湿性关节炎（强直性脊柱炎）；（12）肺纤维化；（13）重症肌无力。

3 企业补充医疗保险运行效果

经过7年的运行，企业补充医疗保险在化解重特大疾病风险、促进企业改革发展和维护边疆和谐稳定方面发挥了功不可没的作用。

案例一：刘师傅，男，46岁，在职人员。因患急性淋巴细胞性白 血 病，2012年7月—2013年6月，多次住院，共发生医疗费用911428.89元。基本医疗保险报销654418.15元，补充医疗保险补助219367.88元，个人自负37642.86元，分别占总费用的72%、24%和4%。

案例二：张师傅，男，52岁，在职人员。因患恶性纤维组织细胞瘤，2012年7月—2013年6月，多次住院，共发生医疗费用866528.4元。基本医疗保险报销603211.64元，补充医疗保险补助221851.32元，个人自负41465.44元，分别占总费用的69%、26%和5%。

案例三：朱师傅，女，69岁，退休人员。因患卵巢癌，2012年7月—2013年6月，多次住院，共发生医疗费用988208.74元。基本医疗保险报销846017.92元，补充医疗保险补助118125.02元，个人自负24065.8元，分别占总费用的86%、12%和2%。

上述三个案例显示，在化解重特大疾病风险上，基本医保发挥了主体作用，企业补充医保所发挥的作用仍然是雪中送炭的补充作用。朱师傅说：“由于退休早，养老金少，家里没有积蓄。如果没有补充保险，我个人要负担14万还多，每年养老金3万元，不吃不喝也得还四五年。补充保险给我报了将近12万，不仅减轻了我的经济压力，更减轻了精神负担，增强了生活的勇气。”

据统计，仅2012年，油田发生的医疗费用在20万元以上的重特大疾病患者共有303人。其中，20万元至29万元的共有184人，30万元以上的有119人。他们都像刘师傅、张师傅、朱师傅一样，在享受基本医保待遇的同时，得到企业补充保险的补助，补助金额高的超过20万元，低的4万元，没有一户因病致贫或返贫，充分显示了两个层次的保障合力和效力，企业也因此增强了凝聚力和发展动力。与此同时，根据“住院个人负担的费用，在职职工超过2000元/年、退休人员超过1000元/年以上部分，5万元以内部分补助80%”的补充医保规定，2012年因一般大病住院的13026名患者也享受到补充保险的补助。

4 几点体会和思考

4.1 补充医疗保险制度的建立维护了职工权益，提升了幸福指数

油田决策层深谙社会保障在构建社会主义和谐社会中的作用，从讲政治的高度履行社会保障的社会责任，不仅依法按时足额缴纳各项社会保险费，而且主动为完善社会保障体系建立补充保险，明确提出“要让每一个油田职工都成为一份边疆的维稳力量、发展力量”。直观地看，补充医保减轻了重特大疾病患者的经济负担；深层次看，却起到了为边疆的和谐稳定和持续发展积聚正能量的作用，其背后的社会效益远远超过经济效益。尽管油田为此每年需要多缴纳补充医疗保险费19176万元，但这笔投入提升了油田职工的幸福指数和边疆的和谐指数，最有价值。

4.2 加强科学决策和组织领导

为完善社会保障体系，油田把出钱、出力与出智结合起来，在建立健全各企业社会保险管理机构的同时，专门成立了油田企业补充医疗保险基金管理委员会。主要职责是：（1）负责决定年度补充医疗保险费的缴费比例；（2）决定企业补充医疗保险运作方式；（3）审定基金预算计划和决算报告；（4）监督检查政策执行和基金收支运行情况；（5）决定企业补充医疗保险政策调整；（6）组织协调和决定其他重大事项。7年来，管委会发挥了决策、组织、协调作用，实现了“三从三到”：一是补充医保从无到有，满足了近15万参保职工多层次的需求，年年实现基本医保与补充医保参保率、缴费率的两个100%；二是缴费标准从低到高，补充医保的缴费“调标”已纳入管委会的首要职责，标志着形成了一种机制，为补充医保的可持续发展注入了动力，增强了后劲；三是保障能力从弱到强， 2007年补充医保初建时，重特大疾病参保患者年人均可享受4万元补助，随着筹资标准的提高，补助水平水涨船高，2012年人均达到6万元，增强了保障功能，全油田7年来没有发生因病致贫的。

4.3 与基本医保缴费年限挂钩，建立分担机制

油田规定，参加企业补充医保的人员，其基本医疗保险缴费年限男满25年、女满20年以上的（2007年1月1日之前的年限，按照职工基本医疗保险视同缴费和实际缴费年限计算 ；2007年1月1日之后的年限，按照企业补充医疗保险实际缴费年限计算），退休后可继续享受退休人员企业补充医疗保险待遇，企业和个人不再缴费；退休时未达到规定缴费年限的，由个人参照本人职工基本医保缴费基数，按当年规定的补充医保缴费比例，一次性补缴后方可享受退休人员企业补充医保待遇。一次性补缴有困难的，可以按照当地个体灵活就业人员缴纳职工医保费的办法按年度缴纳，享受相应的补充医保待遇，直至缴足规定的缴费年限后不再缴费，享受退休人员补充医保待遇。运行实践表明，设定缴费年限，实行筹资分担，既是与基本医保紧密衔接的有效举措，又能确保补充医保基金的使用效率。7年来，企业补充医保基金年年实现收支平衡、略有结余。

[1] 王正芹.对推进企业补充医疗保险的思考[J].铁路工程学报.2005(3):38-40.

[2] 新疆油田公司人事处.新疆油田企业补充医疗保险办法（油新人字[2010]44号）[Z].2010.

[3] 新疆油田公司人事处.关于调整新疆油田企业补充医疗保险管理办法的通知（油新人字[2013]61号）[Z].2013.