重型颅脑损伤患者的病情观察及护理

谢继红 殷世荣 吴爱玲

重型颅脑损伤患者的病情观察及护理

谢继红 殷世荣 吴爱玲

目的探讨重型颅脑损伤患者的病情观察及护理。方法选择36例重型颅脑损伤患者，通过意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸体温及神经系统的严密观察，采取针对性的护理措施，积极预防并发症。结果36例重型颅脑损伤患者治愈25例，好转9例，转上级医院2例。结论严密的病情观察和完善的护理措施能提高重型颅脑损伤患者的治疗效果，减少并发症的发生。

重型颅脑损伤；病情观察；护理

重型颅脑损伤在乐平矿山医院是一种常见及多发病，且病情重，变化快，病死率和致残率极高。因此，为了能及时准确的对病情进行判断和评估，护理人员应密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔及神经系统的变化特点，从而更好地掌握疾病的变化过程。我院于2009年6月～2012年6月共抢救和护理36例重型颅脑损伤患者，取得了较为满意的效果。现汇报如下。

1 临床资料

选择我院2009年6月～2012年6月共抢救和护理的重型颅脑损伤病例36例，男25例，女11例；年龄8～77岁，平均年龄33岁；砸伤16例，交通事故伤9例，高处坠落伤11例。CT检查证实：广泛脑挫裂伤9例，脑挫裂伤合并颅内血肿17例，硬脑膜外血肿6例，颅底骨折合并脑挫裂伤4例。所有患者均对症治疗，其中手术治疗21例，治疗后患者中，治愈25例，好转9例，转上级医院2例。

2 病情观察

2.1 意识观察颅脑损伤患者最常见的变化之一是意识障碍。意识障碍的程度和变化反映出颅脑损伤患者病情的轻重、缓急。根据意识障碍出现的早晚以及是否进行性加重，来鉴别颅脑损伤是原发性还是继发性的。我院均采用格拉斯哥（GCS）昏迷评分法对患者进行观察和判断。根据患者睁眼、语言及运动反应进行评分，三项得分相加的总和可反映出意识障碍的程度。最高分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低为3分，分数越低表明意识障碍越重[1]。通过意识障碍的变化来判断病情的好坏，如未使用镇静剂或抗癫痫药物患者突然由躁动变为安静或昏睡，应高度怀疑患者病情恶化；如做口腔护理时昏迷患者有出现吞咽反射、躲避动作等，则说明患者病情转好。

2.2 瞳孔观察颅脑损伤患者可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起瞳孔的变化。瞳孔的变化对判断病情及发现脑疝先兆起着非常重要的参考作用。因此，在临床上对此类患者要定时观察并做好记录，如瞳孔的大小、形状及对光反应、上眼有无下垂、两侧眼裂是否大小相等。若患者出现双侧瞳孔大小及形状多变、对光反应消失、眼球分离或异位，则提示有中脑损伤；若患者出现眼球震颤，则提示有小脑或脑干损伤；若患者出现一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，则提示脑受压或脑疝；若患者出现双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，则多为原发性脑干损伤或临终表现。

2.3 生命体征的观察生命体征的变化可反映出颅内压的改变。患者伤后出现血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高[2]，应警惕患者发生颅内血肿或脑疝；出现呼吸次数明显减慢，有鼾声、叹息、抽泣样呼吸，提示患者病情危重；若患者突然出现呼吸心跳停止，提示发生枕骨大孔疝；若患者伤后出现高热，多为视丘下部或脑干损伤；若患者伤后数日出现体温升高，常提示患者发生了感染性；体温不升或中枢性高热，常提示有间脑或脑干损伤。任何一项指标的异常都应寻找原因，一旦出现颅内压增高，应立即通知医生，并做好详细记录，紧急处理，避免在短时间内发生脑疝。

2.4 神经系统的观察患者伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，则提示小脑膜切迹疝压迫中脑所致。

3 护理措施

3.1 保持呼吸道通畅

3.1.1 体位意识清醒者取斜坡卧位，以利于静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸而发生肺部感染。

3.1.2 及时清除口腔及呼吸道内分泌物意识障碍患者，自主咳嗽与吞咽反射丧失，不能有效排除呼吸道内的分泌物及呕吐物。为防止患者发生窒息，护士应严密观察及时清除口腔和呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，一次吸痰连续时间不＞15s，以免损伤气管黏膜。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，以免引发颅内感染。

3.2 预防脑疝危象抬高床头15～30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。遵医嘱静脉给予脱水剂降低颅内压，缓解脑水肿。持续或间断给氧，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。限制液体入量，成人每日摄入量应限制在1500～2000ml，避免一切引起颅内压骤然升高的因素，如高热、癫痫、便秘等。

3.3 高热护理重型颅脑损伤并发高热，主要是中枢性高热，体温高达38～40℃，高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。为了降低患者脑耗氧量和新陈代谢率，减少脑血流量、改善细胞膜通透性、增加脑对缺血缺氧的耐受力、防止脑水肿的发生和发展，临床上常采用降低患者体温的方法，除了药物降温还有物理降温，尤其是头部置冰袋、冰枕，配合冬眠药物，使患者体温严格控制在32～35℃，以防患者体温过低。

3.4 并发症的预防及护理

3.4.1 口腔护理重型颅脑损伤患者，咳嗽反射和吞咽反射均有不同程度的障碍，口腔内的分泌物不能自行排出，口腔内温度和湿度适宜，使细菌迅速繁殖引起感染，因此，做好口腔护理可防止口腔感染及吸入性肺炎的发生。

3.4.2 压疮护理意识障碍患者由于大、小便失禁，长期受压，加上营养不良，易发生压疮，所以，患者床铺要始终保持清洁干燥、整齐、无皱褶，每3～4小时叩背翻身一次，消瘦患者，伤后初期及高热者则应每小时翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免拖拉或用力过猛，受压处定时按摩，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，避免皮肤连续受压时间过长。

3.4.3 泌尿系护理意识障碍患者因排尿功能紊乱，常需留置导尿，操作时应做到严格无菌，留置导尿期间还应加强会阴部的清洁，并定时放尿训练膀胱功能；留置尿管时间不宜超过3～5d，以防泌尿系感染。

4 小结

综上所述，重型颅脑损伤患者，病情重，变化快，并发症多，因此，护理人员严密观察和完善的护理措施，方能有效提高患者的治疗效果，减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

[1]李梦樱.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2001：148-149.

[2]曾绍祥,曾倩.桥脑出血24例[J].中风与神经病杂志,1998,15(4)：236-237.

R473.6

A

1673-5846(2013)08-0157-02

乐平矿务局第一职工医院，江西景德镇 333000

谢继红（1969.2-），女，南昌大学医学院毕业，主管护师。