定点医院医疗保险有效管理策略探析

甘培艳余中兰王改霞

定点医院医疗保险有效管理策略探析

甘培艳1余中兰1王改霞2

定点医院作为医疗保险制度改革的载体，能否实现医疗保险的有效管理，对医保制度的健康运行起着决定性的作用。本文从医院医保管理到位所体现的四个方面，探讨了如何实施有效管理的措施与策略。

定点医院；医疗保险；有效管理；策略

医疗保险制度改革已有十多年了，但迄今为止，医院医保管理仍然是个薄弱环节。随着全民医保体系的基本建成，定点医院能否与时俱进，实现医保工作的有效管理，直接关系着医院的长远发展。

1 定点医院医保管理到位的四个体现

1.1 医院领导的管理要到位医院领导是医院的最高管理者，其每一项决定影响着医院未来的生存和发展，如同医院行为的标杆，医院领导对执行医保政策的态度，将影响甚至决定着全体员工的行为方式。

1.2 医保办负责人的管理要到位医保办负责人是医院医保工作的具体管理者。一方面，医院领导对医保工作的管理，主要依赖医保办负责人的领导来实现，因此，医保办负责人要充分发挥主观能动性；另一方面，医保办负责人身兼数职，既是医保政策的执行者，又是医院医保工作的管理者；既是医院医保措施的制定者，又是医院具体医保工作的实施者。因此，医保办负责人的管理是否到位，关系到定点医院医保工作的整体管理效果。

1.3 医保经办人员履行职责要到位医保经办人员具体承担着医院的医保审核、结算、申报、监督、检查等日常工作，因此，其履岗能力的好坏，直接关系到医院医保工作的成效。

1.4 医务人员执行医保政策要到位全民医保后，医务人员有效地执行医保政策，对于提升医院对医保患者的医疗服务质量、提升定点医院在医保市场上的占有份额，起着关键性作用。

2 定点医院实施医保有效管理的措施与策略

2.1 高度重视，强化制度，建立健全领导机制以及医保管理与激励机制医院领导要实施有效管理，首先要高度重视医院的医保管理工作，更新观念，本着可持续发展的原则，积极配合医疗保险制度改革，带领医院全体员工，认真执行医保政策规定，成立医院专门的医保办公室，配备专业的医保管理及经办人员，并结合医院的自身特点，建立健全完善的医保管理和考评制度，实行目标责任制管理。因为医院医保管理是一项复杂的系统工程，它涉及到医院的医疗质量管理、费用控制分析、患者自付费用的结算、统筹基金的支付以及医保政策的解读与执行等各个方面，需要多个科室及部门之间相互协调、分工协作，因此，定点医院只有高度重视，强化制度，建立健全高效的领导机制[1]，才能保证医院医保工作的正常、高效运转，使医院在新医改形式下不断发展。其次，定点医院要建立有效的激励机制。一般来讲，管理是否到位，与领导者自身的权威（人格魅力）、下属对上司的认同以及医院整个管理体制的健全等有密切关系，它往往通过管理者与被管理者的互相作用、机构之间的高效运作、员工工作积极性的充分调动以及医院医保团队凝聚力的增强来体现。因此，医院领导一定要旗帜鲜明地反对医疗过程中的短期行为，提倡合理用药、合理检查、合理诊疗，按照医疗保险制度改革的需要，建立健全高效的医保管理和激励机制，以自身的鲜明态度和榜样的力量来影响员工，带领和团结员工实现医院医保工作的有效管理。另外，医院领导要高度重视医院的信息化建设，搭建先进的计算机HIS平台，及时完善医院的信息管理系统，使之能够实时与医保网络化建设相衔接、相匹配。

2.2 求真务实，知人善任，健全和创新医保管理工作机制，做好医院领导的参谋作为“兵头将尾”，医保办负责人一定要做好医院领导的参谋，要体现为患者和临床服务的宗旨，实现对医保工作的有效管理。首先，医保办负责人应是一个求真务实的实业家，需兼顾的是医保政策的高效落实和医院的长远发展。为此，医保办负责人必须坚持求真务实的自觉性和坚定性，增强创新意识，努力开创医院医保管理工作的新局面，使医院医保工作更富有成效。其次，医保办负责人还应是求真务实的带头人，需大力倡导和发扬重实效、办实事的优良作风，为此，医保办负责人必须坚持原则，实事求是，任何时候、任何情况下，都要坚持医保行为规范和科学决策，廉洁自律，诚信做事，严格执行医保各项制度，上传下达医保政策，做好各方面的协调和沟通工作。再次，在日常工作中，医保办负责人需处处留心，重视对员工工作能力和整体素质的培养，采取有效措施激励下属，珍视与培养下属的自尊心和进取心；提倡善于学习和思考，教会员工用创新思维来考虑和处理问题，带领部属奋发图强，齐心协力，努力打造一个团结、务实、高效并充满活力的医保团队。另外，医保办负责人需重视对医保管理人才的选拔、培养和使用，加强医保管理人才的梯队建设，要做到知人善任，因才施用，适时向领导举荐优秀人才，提拔思想上进、执行能力强的人员到医保管理的重要岗位，做好领导的参谋。

2.3 按章办事，行之有效，努力实现医保各项指标的落实和医保工作的“三赢”定点医院医保经办人员一般承担着城镇职工医保、城镇居民医保、新农合患者的结算管理等相关工作[2]。而行之有效的规章制度和工作流程是医保经办人员按章办事、有效实施医保管理的保证。具体来说，医院医保办应建立健全各项规章制度和业务流程，通过医院院刊、院报、医保宣传栏等载体以及下发文件、业务培训等办法，定期或不定期的对医保政策进行宣传、解读，通过每周行政查房、业务查房以及日常审核，建立医保的月评、季评、年度自查与总结以及满意度调查制度，认真监管各项政策措施的执行及业务指标的落实情况，保证医保工作在医院的顺利运行，从而保证医院医保管理落实到位；另外，医院医保管理涉及患者、医院、医保中心三方利益主体，而良好的沟通协调能力是医院医保工作实现“三赢”的保障，一方面，医院医保办通过张贴通知、海报、接受窗口咨询、电话咨询等方式，把具体政策宣传到位，使参保患者能够进一步理解医保政策，理解医院的工作，做好医保政策的传达人；另一方面，医院医保管理部门通过在各临床科室指定医生、护士各若干名作为本科室的医保专管员，并不定期组织医保专管员进行培训，确保医保政策能第一时间准确地传达到各临床第一线，由医保专管员协助医保办监督临床科室执行医保政策的情况，进而促进临床科室在完成各项医保考核指标方面执行到位；同时，医院医保办要加强与医保管理部门的沟通、协调，通过定期的沟通和协调，及时了解医保管理政策及本院医疗费用质量信息，减少扣款，争取提高医保市场占有份额。若发现有医保政策同医疗常规不相一致时，则需要通过医院内部专家委员会讨论达成一致，然后，再通过医院管理层提交上级医保主管部门论证修订，力争让医保政策更贴近于医疗实际，从而发挥政策的宏观指导作用，使医保政策与医院发展和谐共进，形成良性发展[3]。

2.4 积极主动，转变思路，共创医院科室经济效益与社会效益的双赢随着医改的不断深入，医务人员固守习惯的思维和工作模式已不利于医院的建设与发展，因为计划经济时代，医院收益由国家和企业负担，全民医保的号召吹响以后，人们的择医行为发生改变，竞争主体多元化，围绕医疗质量、医保服务、诊疗技术、医疗安全和医院声誉等的竞争激烈，迫使医院更加关注成本、效率、效益及医保市场的占有份额[4]。所以，医务人员应积极主动，转变观念，把握好医保新机遇，增强竞争意识，积极推进医院医保工作的规范化建设，使之适应医保所需要的低成本、高效率，适应医院未来可持续发展的需要，共创经济效益与社会效益的双赢：首先，要从改变信念和行为开始，凡不利于医院建设和医保发展的信念都必须改变，如对于有违医疗保险管理政策的医疗行为及管理模式，需及时改变医院的不合理之处，让医保政策有效地落实下去；其次，合理诊疗、合理用药、合理检查，并通过改善服务流程、缩短患者平均住院日等手段来规范自身的医疗行为，通过降低患者次均住院费用、控制不合理费用等手段来努力达到医保协议和制度中所规定的医保考核指标；另外，可通过向管理要效益，实现医院经济收益的取得。因为提高科室收入取决于次均费用和业务量两个因素，对一些患者来源多、床位使用供不应求的病区，在保证医疗安全的前提下，可通过适当开放加床，提高床位使用率和周转次数，收治更多的患者从而增加业务量来提高科室经济效益。如此，以相对低廉的费用，解决了老百姓看病贵的问题；加快床位周转，使更多的患者能及时住院治疗，缓解了患者住院难，从而使医院的社会效益得以实现。

3 结语

医院是一个有机整体，医保政策能否顺利而有效的在医院落实，取决于医院各部门的分工合作与协调运作。医院领导、医保办负责人、医保经办人员以及全体医务人员，必须上下一致、众志成城，方能实现医院医保工作的有效管理。

[1]沈海沁,吴三兵,王继年.浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节[J].中国农村卫生事业管理,2010(12)：1001-1002.

[2]张研,张耀光,张亮.三大基本医疗保障制度保障能力差异分析[J].中国卫生经济,2013,32(2)：60-63.

[3]王建国,张玉琴,王洪宇,等.定点医院医保办公室的功效剖析[J].劳动保障世界,2009(12)：30-32.

[4]袁丽萍,罗石梅.浅析如何提升医院医保管理绩效水平[J].现代医院管理,2009(12)：33-34.

R197.1

B

1673-5846(2013)08-0042-03

1兰州市第三人民医院，甘肃兰州 730050

2甘肃奇正藏药有限公司，甘肃兰州 730000

甘培艳（1971-），女，汉族，甘肃兰州人，管理学学士，高级会计师，兰州市第三人民医院财务科副科长、医保办主任，主要从事医保管理与医院会计研究。E-mail：1305126721@QQ.com，电话：13919033135。

王改霞（1977-），女，汉族，甘肃兰州人，大学本科，甘肃奇正藏药有限公司财务部；主要从事企业成本核算、成本分析、成本考核工作。E-mail：348616273@qq.com。