商业保险开拓高端健康保险市场的基本思路

杨 星

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

商业保险开拓高端健康保险市场的基本思路

杨 星

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

商业健康保险应在满足民众多层次、多样化健康保障需求，尤其是高端健康保障需求方面下功夫，牢牢把握医改契机，深入分析市场需求，积极争取各地政府和主管部门支持，强化与医疗机构的战略合作，创新服务和管理模式，持续提高服务能力，积极开拓高端健康保险市场。

商业保险；高端健康保险；基本思路

随着我国医改的不断推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系建设和发展日益深入。作为这一体系有机组成部分的商业保险，如何与基本医疗保障体系协调发展，更好地满足民众多层次健康保障需求，特别是高端健康保险需求，成为商业保险业必须解决的一个重要课题。

1 高端健康保险的特点

在保险行业，高端健康保险目前没有统一的概念。这里主要指：提供比基本医疗保障更广范围、更高补偿、更多服务的一种商业健康保险服务。按照上述概念，高端健康保险具有以下一些特点：

在服务对象上，主要保障具有较高经济支付能力的富裕团体和个人。包括：(1)国内中外资企业中高级管理人员；(2)高级专业技术、研究、教学人员；(3)政府、事业单位相应的管理人员；(4)较为富裕的个体经营者；(5)其他外籍在华人士等。

在保障内容上，主要包括：(1)高额医疗费用及基本医疗保障范围以外的费用报销，如基本医疗保障之外个人分担的医疗费用、超支付限额的医疗费用，超出基本医疗报销目录的检查、治疗、药品、床位等费用，以及紧急救援、误工补贴、家属陪同、境外治疗、配镜等服务项目费用；(2)高额疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等服务，补偿因疾病带来的其他经济损失；(3)就诊医疗机构一般不作限定，甚至可以在外资医院就诊，并直接结算等服务；(4)对传统保险产品不报销的因艾滋病、性病、自杀等产生的费用，一般不作限制；(5)不少产品还提供如健康咨询、诊疗绿色通道、专家会诊、慢性病管理、家庭医生、二次诊疗、心理治疗等服务。

在经营管理上，开展这类业务，对销售、服务和管理要求很高，一般需要配备专门的销售团队、服务团队、后援支持团队，以及合作的医疗网络、客户服务平台和信息管理系统，实现个性化销售、专业化服务、全程性管理。

2 高端健康保险市场需求和潜力

目前，我国对于富裕人群没有固定定义。因此，高端健康保险市场需求和潜力，从不同角度估算有不同的结论。有研究指出，富裕人群（也有称为高端人群）一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群，或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准，《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%，约3152万人。

富裕人群的医疗消费特点是：(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后，都具备承担其他一般性医疗消费的能力，其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用（如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病）的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示，富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%)，以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群，即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群，这类人群，经济实力很强，不太需要单纯补偿其医疗费用，而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力，购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品，获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示，中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏，对生活品质和质量更加重视，且具备一定的健康认知能力，但由于生活、工作和精神压力大，很多人带有这样那样的健康问题，甚至处于疾病状态，因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示，自我评价时，约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”，其中亚健康状态为42.7%，慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点，高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测：(1)高端健康保险市场，指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力；(2)中高端健康管理服务市场，指购买包括家庭医生（或私人保健医生）、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务（如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等）费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示，在提供的健康管理服务项目中，50%受访者看重医疗服务品质，其中，37%看重安排专家医生手术及治疗，90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗，88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助；90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。

《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示，城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%，假设富裕人群按个人（或家庭）年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计，其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务，即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果：富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右，相比较而言，上述估算仍较为保守。

基于前述假设，人均年健康保障保费及费用支出约6480元（包括医疗保险，主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等；疾病保险、护理保险等，主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元），年健康保障总需求约2042亿元。其中，人均年健康管理服务费按1000元计，包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用，年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说，至少富裕人群中，这两项医疗保障需求，年市场潜在规模超过了2000亿元，而实际上，2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元，与上述预测的潜力相比，还有巨大的市场空间。

3 高端健康保险市场发展存在的问题

目前，在保险行业，高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司，经营策略还不够清晰，产品种类还比较零散，服务人群还非常有限，保费规模和盈利能力都很小，还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。

究其原因，主要有以下几点：一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面，市场开放度非常有限，没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台，并获得这些服务资源，还有很多政策和运作的障碍，直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下，如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路，且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够，同时，提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱，较难形成应有的服务品牌和营利来源。

4 开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险，大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义：（1）发挥自身优势，提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险，完善多层次医疗保障体系。（2）设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务，满足民众日益增长的多层次健康保障需求，促进民众健康意识的提高，减少和改善疾病的发生发展。（3）利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用，引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。（4）丰富产品体系，提升服务能力，突出自身特色，树立专业品牌，逐步形成差异化的服务领域，促进商业健康保险持续健康发展。

对此，商业健康保险应牢牢抓住医改契机，高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下：

一是深入研究医改政策，全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战，确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点，细化目标市场和服务人群，开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划，逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期，病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程，既补偿医疗费用，又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

三是争取各地政府和主管部门支持，加大资源投入，强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作，利用多种付费方式和合理补偿机制，调动医疗服务提供者的积极性，尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生（私人保健医生）——特色医院（科室）——著名专家”组成的服务网络平台。

四是利用现代化信息手段和远程服务技术，创新服务模式，通过远程指导与现场服务相结合的方式，对客户实施健康咨询、诊疗服务安排、日常健康风险监测和生活方式指导等持续性的全程健康关怀，提供便利优质的诊疗、健康服务，降低客户健康风险。

五是建立对医疗服务提供者实施医疗服务信息监控、服务利用分析、效果评估与激励的动态管理系统，确保医疗服务品质，减少不合理诊疗服务，控制不合理医疗费用支出风险。

[1]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[2]东北大学社会调查中心.辽宁省城市高端人群健康管理服务需求调查[EB/OL]. http://www.doc88.com/p-683307379269. html,2012-4-5.

[3]慧聪邓白氏研究.中国高端人群消费研究[EB/OL]. http://info.research.hc360. com/2009/09/01182178990.shtml,2009-9-1.

[4] 汇丰人寿.中国富裕人群调查报告[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/ view/0ea4226c25c52cc58bd6beda. html,2010-12-16.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Solution of the Development of High-End Health Insurance Market for Private Insurer

Xing Yang ( PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Private health insurance should make more efforts on meeting people’s needs for multi-level and diversify health security, especially the needs for high level health security, holding the opportunity of the Health Care Reform, indepth analysing the market demand for high-end health insurance, actively seeking the support from local governments and competent departments, strengthening the strategic cooperation with medical institutions, innovating the new model of service and management, enhancing the ability of service, and actively develop the high-end health instance market.

private insurance, high-end health insurance, solution

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.23

2012-11-15

杨星，中国人民健康保险股份有限公司战略发展部战略规划处处长助理，主要研究方向：人身保险、健康保险战略规划、市场研究。