改革药品价格形成机制助推健康事业可持续发展

卢凤霞

（国家发改委药品价格评审中心 北京 100045）

党的十八大明确把科学发展观作为党和国家必须长期坚持的指导思想。为实现本世纪全面建成小康社会，我国各项发展和改革事业，包括医疗、医药、医保的大健康事业，都必须按照科学发展观的要求，转变发展方式，走科学发展之路。只有通过机制改革和加强管理，促进资源与需求之间的平衡，使宝贵的医疗卫生资源有效地满足人民群众日益增长的健康需求，才能实现人人享有基本医疗保障的目标。

1 健康事业需要走资源节约之路

改革开放30年来，随着我国经济总量、实力的增强，医保基金、医药产品研发资金，以及药品制造业的经济资本与人力资本等社会资源不断增加，为健康事业快速发展提供了有力支撑。但是从未来发展趋势及国外发展经验看，持续不断增长的健康需求与资源供给之间始终是一对矛盾。

（1）从需求方面看，医疗保险扩面、提高待遇后，健康需求进一步释放，随着人口老龄化的迅速扩大、医疗保险城乡统筹的推进，以及医疗新技术、新药品的国内外同步上市与广泛应用，都会进一步扩大医疗服务需求。

（2）从供给方面看，医药卫生资源受到多种经济社会因素制约。在持续30年的高速发展后，我国经济增速将会放缓，税收等国家资源积聚效应也会降低。受到国际输入性通货膨胀影响，要素成本却在不断上升，通过提高筹资比例扩大医保资金来源的努力从短期来看也并非易事。

（3）从国外情况看，2008年金融危机以来，西方发达国家高福利制度的持续性受到严重挑战，各国不得不以减少医疗费用开支、降低保障水平、削减福利作为应对手段。

因此，发达国家社会健康福利事业面临的“到底应该花更多的钱（spending more），还是应该更好地花钱（spending better）”这一问题，在我国也日益显现。然而，我国仍是发展中国家，健康福利还处于不断提升的过程中，只有通过合理利用有限的健康资源，控制不合理医药费用，会花钱、花好钱，把“好钢用在刀刃上”，切实提高医药卫生资源的使用效率，才能走出一条健康事业的可持续发展之路。

2 药品价格形成机制改革应以促进资源节约为目标

当前，在制药行业较快发展的同时，药品从生产研发、市场流通到临床使用各环节，不同程度地存在着生产高消耗、使用低效率及社会资源浪费的现象。

（1）为了谋求市场垄断地位，出现了一些所谓“安全、无效、价格高”的创新药品，消耗了宝贵的研发资金。新药生产上市，不仅投入生产建设资金，也消耗原料、能源，而且要花费巨额推广费用进入医疗机构，购买药品的费用最终由医保基金或患者买单。缺乏价值的创新直接导致社会资源的低效。

（2）在创新药缺乏的情况下，粗放式增长方式仍未改变，大量低技术含量、低附加值的仿制药品重复生产，产品同质化严重，且质量参差不齐，不仅其生产过程消耗大量原料、能源，而且临床回扣、折扣的促销方式，也加剧了医生大处方、滥用药行为，增加了药品费用支出。

（3）制药工业是高污染行业之一，生产的高速扩张，必然伴随生态环境污染及治理问题，需要投入大量社会资本治理。药品过度使用、药品滥用还会导致药源性疾病，并产生新的医疗需求，增加社会医疗费用开支。

控制资源的不合理消耗，使有限的医药卫生资源产生最大的效果，关键在于建立科学、良性的利益机制，通过利益机制的激励或制约，引导、约束各环节的行为方式。价格是重要的利益调节杠杆。药品价格影响到药品的研发、生产、推广、使用行为，对医保基金、研发生产等社会资金的使用效率有重要影响。

药品价格形成机制改革，涉及到价格形式（价格形成方式、途径、机理），也涉及到价格调控方式（调控的对象、目标、措施等）。通过建立以价值为导向的价格形成机制，能更好地协调市场规律与宏观调控政策，实现价格管理的目标。价格形成机制改革应以费用控制、资源节约为目标，以追求价值、“经济性”为导向，促进性价比最优药品的研发、生产和使用，鼓励有意义的药品创新，抑制低水平重复建设，促进临床合理用药，引导医药产业理性发展、科学发展，提高医药费用支出的效益，实现“为健康买单而不是为药品买单”的资源合理利用目标。

3 药品价格形成机制改革应以价值为导向

药品是治疗手段而非目的，药品的价格取决于其价值。药品价值主要体现在临床治疗价值，表现为药品的安全性、有效性、质量稳定（可控）性、依从性、方便性等。药品定价应着眼于药品临床价值的大小，必须树立价值定位理念。

资源节约、费用控制的政策导向，应通过价格机制的价值导向实现，即引导药品的研发、生产、推广、使用（处方）追求有价值的行为，而不是简单盲目地增加药品市场价值，扩大市场份额。价格政策的价值导向作用，应通过价格调节，引导促进医药产业理性发展、科学发展，使得研发资源、生产资源、推广资源，以及医保基金得以有效利用，提高资源的使用效益，实现资源使用的“经济性”。

同样，医疗服务价格也要体现医疗服务的价值或医生的价值。由于原有体制的延续，医疗机构是药品销售的最大市场，医院通过药品加成15%获取收入与收益（利润），用于弥补服务成本，而医疗服务定价较低，医生的价值不能通过定价得到体现。这一机制必然激励医疗机构追逐药品销售利润。每销售100元药品，医保基金或患者每支付100元，医疗机构能够获得15元的净收入用于弥补成本；如若提高医疗服务价格，每支付100元则都是医疗机构的净收入，与销售药品相比，就全社会而言，成本效益不言而喻。

4 通过合理的比价体系实现价值导向

药品比价关系在市场塑造中有重要作用。在资源一定、市场容量一定的条件下，在临床使用上同适应症药品之间、同类药品之间、同成份不同剂型之间、不同规格包装之间，存在着明显的可替代性，市场竞争十分激烈。几年前，我国上市的“新药”，绝大多数是改剂型、改规格、改包装的仿制药。例如，我国带药输液多达1300种，而许多药改输液后其价格高于原水针制剂几倍、甚至几十倍，比价极不合理。客观存在的药品可替代性，药品定价形成的比价关系，在医药不分环境下，受利益驱动形成了“高价药代替低价药”的不合理替代，造成了资源的严重浪费。

鼓励创新、鼓励创新药物，无疑是各国制药产业乃至国策应有之义。新药的研发，既能带动科学技术的发展，也可以为国民提供新的治疗手段，提高健康质量和福利。正由于药品的可替代性，决定了药品价格之间的可比性，如新药与老药之间。新药的价值只有通过和已上市老药的比较才能加以判断：其是革命性的、填补治疗空白的创新，还是比老药更有效、更安全，抑或是比老药使用更方便，还是与已上市药基本类似、大同小异，甚至某些方面不如老药。通过比较价值后的定价，必然鼓励真正的创新，有价值的创新，进而引导行业理性研发、科学研发。同样，在相同适应症和相同作用机理的同类药品之间、同一种成份不同制剂之间、相同规格不同药品生产企业之间，进行临床价值和成本比较，才能调整比价关系，体现价值导向。

5 合理比价依赖科学的定价方法

按成本定价、依市场（供求）定价多存欠缺。依成本定价仅考虑了药品研发、生产、推广等的花费，没有考虑药品的自身价值，极易导致高成本药品，产生社会低效，抑制低成本高效益的药品。依据市场供求定价，则市场价格越低、定价越低，市场价格越高、定价越高，易陷入市场陷阱，甚至会加剧市场失灵。

药物经济学的发展与应用则为我们提供了有益的方法和工具。药物经济学的产生就是基于卫生资源与健康需求间的不平衡，针对药品的特殊作用，提供的一种追求资源“经济”的科学方法。其不仅应用于新药研发、药品报销准入等领域，在一些国家也应用于药品定价，是对传统的依据成本和市场供求定价方法的有益补充。

药物经济性评价考虑的是成本与价值，强调的是性价比，体现了价值导向。建立在经济学评价基础上的政府定价，能够全面反映药品的疗效价值、经济价值和社会价值，体现以价值为导向的价格形成机制，更加符合我国医药健康事业发展的要求，更具科学性。

落实好经济学评价基础上的政府定价，需要从以下三方面着手：

（1）药品成本评价。药品成本是定价基础，价值定价仍然需要建立在合理的成本基础之上。调查研究汇总分析药品生产成本，在企业个体成本基础上，分析建立平均成本、行业成本，还要在成本理论、药品工艺技术理论、标杆企业行业规律基础上，探索建立标准成本体系，对相同剂型、相同工艺技术、生产环境条件下药品的制造成本、费用水平，提出合理的范围区间，提供科学的成本依据。

（2）药品临床价值评价。新药价值应与已上市可对照药品进行比较，是革命性、填补治疗空白式创新，是改进安全性、有效性等改进性创新，还是类似药品创新，以及创新的意义与价值所在，以作为定价的重要因素。仿制药再开发的创新价值，是新的适应症，新的治疗领域，还是单纯的改变给药途径、剂型、规格、包装。已上市药品之间则应梳理同适应症、同作用机理（同类）、同成份不同剂型之间，以治疗费用为基础，建立相互对比关系，比较其安全性、有效性、方便性、依从性等临床价值。

（3）药品质量价值评价。《国家药品安全“十二五”规划》提出了我国提高药品质量的目标及要求，而价格对提高药品质量有着十分重要的促进作用。药品质量不仅指药品质量标准的高低，而且体现在药品质量的稳定性、均一性、可控性，药品质量既体现在药品质量检验结果、监测指标，更体现在药品生产过程、质量的形成过程。应该通过对药品标准、GMP 水平、过程管理水平，以及药品质量关键指标的评价，判断药品的质量水平及其价值。

此外，还应探索支付价格管理形式。通过建立价格部门主导、多方参与的医保支付价格机制，从控制市场价格转变为控制支付价格，改变价格调控的环节，更好地发挥市场机制的作用。通过分层次、有区别地制定支付价格，鼓励药品创新、提高药品质量，体现以价值为基础的导向作用。通过增加患者选择性，更大程度发挥费用制约作用，抑制虚高价格、控制医保费用支出。