对体系审核不合格项关闭工作的思考

蒋建军 张然 于水游

引言

几年前笔者在一家生产电线电缆的企业审核职业健康安全管理体系，提出的不合格项包括“在编织车间现场发现3名员工未穿着工作服、戴工作帽、袖套、耳塞操作”。企业对此按认证机构规定填报了《不符合项纠正措施报告》：

“纠正情况：责令没有穿工作服、没有戴工作帽、袖套、耳塞的3名操作工立即停止工作，要求其穿戴劳保品后方可工作。

不符合项原因分析：1、操作人员对GB/T28001-2001标准的4.4.6条款及相应程序理解不够透彻，导致现场部分管理不到位。2、相关人员的安全意识和自我保护意识不强。

纠正措施/举一反三检查情况：1、由公司办公室及时组织培训，加强相关人员对GB/T28001-2001标准4.4.6条款及相应程序学习理解，以防止此类现象再发生。2、对相关人员进行安全生产教育，增强其相关的意识。

自行验证意见：纠正措施实施有效。”

报告提供员工培训记录、劳保用品发放记录和操作现场穿戴劳保用品照片。

接到报告和证实材料后，审核员据此关闭了该不合格项，验证意见：“纠正措施有效”。

但是在该不合格项关闭后不久，该企业发生了员工因穿夹克衫操作被机器不幸卷伤的事故。这引起我对不合格关闭工作的反思。

任何事故的发生必然是许多因素合成的结果，如操作者违规操作、工作服没来得及换发、工长没有检查工作服着装、机器没有连锁保护等。因为事故是夹克衫衣角被卷入旋转的机器中，如果穿工作服衣下摆是扣紧的就不会卷入，所以操作者没有穿着工作服显然是事故的直接原因。事故发生时没有审核人员在场，当然与审核无关，主要责任在企业。

然而毕竟事故发生在我们开展了职业健康安全审核过的企业，发生在审核之后。按规定我们会检讨我们审核的程序。结论是，在审核程序上是合规的：1、审核员在审核中准确地发现了引起工伤事件的主要原因之一——未穿着工作服操作；2、企业确认了不合格项，也针对该不合格填报了《不符合项纠正措施报告》；3、受审核方和审核员都对纠正措施实施有效性进行了验证，报告中的确包含了标准关于纠正措施要求的各个要点。程序正确更证明了事故与审核没有关系。

但是，我们审核依据的标准的目的是什么？当然是控制风险、改进绩效；我们审核的目的是什么？当然是检查组织按标准建立的体系是否得到实施和保持，对存在的不合格进行报告并要求改进，以最大限度地减少不合格给组织带来的风险。既然是这样，我们不要忙于证明审核员没有责任，不要过于强调程序正确，我们应反思审核的目的——控制风险是否达到？显然没有：事故还是发生了。

难道正确的程序也不能保证期望的结果吗？期望控制风险的结果没有达到就是程序的失败，也是审核的失败。我们就应该承认失败。

没错，任何事故的发生必然是许多因素合成的结果，只要其中一个因素被消灭事故就不可能发生。我们审核员今后能不能做得更多一些，努力减少受审核组织的风险，提高我们审核工作的有效性呢？我们的反思应该抛开“责任”，唤醒我们大家心中的爱，让爱指导我们的行动，从改进我们的工作出发。

就本案例而言，审核中准确发现与事故直接相关的不合格，体现了现场审核的价值，达到了现场审核的目的。应该反思的是在不合格整改和关闭环节。回过头来再看企业的《不符合项纠正措施报告》以及验证过程，我们发现存在以下问题：

1、发现3名员工不穿戴劳保用品这绝不是偶然现象，可以认为具有一定普遍性，因而具有相当大的危险性。报告显示整个整改只在所发现3名员工范围进行，可以看出受审核方对于该不合格项在电缆行业（各车间都有高速旋转机械）的巨大危险并没有充分认识。

2、针对本不合格项是在编织车间发现的，企业应该检查其它车间是否存在同样问题；针对本不合格指出劳保用品问题，企业可以立即开展一次劳动纪律、安全意识大检查，以期使现场管理进一步完善、提高。但这些机会受审核方都没有抓住。企业没有报告“举一反三”情况。

3、从证实材料中包括劳保用品发放记录可见，不合格发生原因至少还有劳保用品没有发放。如果是这样，那么没有发放劳保用品的原因就涉及管理者的安全意识不强，而不能简单说操作者的安全意识不强。另外，针对任何发现的不合格必须至少进行“管理归零”，因为任何不合格发生不是因为管理策划不充分就是因为管理制度不落实。但是报告并没有说明企业是否将旋转机械的损伤列为重大危险源，采取的运行管理措施是否完善。因此受审核方对不合格发生的原因分析不到位。说什么“操作人员对GB/T28001-2001标准的4.4.6条款及相应程序理解不够透彻，导致现场部分管理不到位。”这是原因分析中一句典型的套话，从这句话看不出受审核方以及责任人认识有任何提高，看不出对原因作出了任何认真的分析。

4、如果受审核方认识到该不合格存在的普遍性、认真分析了危害、确定了管理上的不足、松懈，然后在管理上采取了有力的纠正措施，如在全厂范围开展一次大张旗鼓的安全意识教育、补充完善安全措施、严格落实安全检查和纪律，结果会怎样？虽然历史不能“如果”，但“反思”可以。然而遗憾的是企业的纠正措施也就是“蜻蜓点水”、走走过场而已。

5、最后，“纠正措施实施有效”的结论不知从何而来。纠正活动是否有效地化解了不合格带来的风险？纠正措施的实施身份已经或在多大程度上能防止不合格再发生？这些问题没有回答，说“纠正措施有效”有什么可信性。

可见程序都有，但每个环节都是“走过场”。“走过场”已成了我们“中国特色”。大量存在的事实证明受审核方对不合格关闭工作很不重视，找个人简单做几个证据就交卷。要说走过场的结果一定会出事故，也不一定；但是走过场的结果很可能出事故，这次就出了。所有管理体系的核心是预防，所有预防措施都是为了减少/降低风险。如果对于减少/降低风险的措施不尊重、不感兴趣、不当回事，那就不要建立管理体系，即使建立了体系也是假的，因为管理者的承诺就是假的。

反思我们的工作也存在改进的空间，审核员毕竟做出了纠正措施有效的验证结论，而事后证明该纠正措施是无效的。那么我们在事前，就是在审核员验证该不合格项时是否就能发现该纠正措施无效呢？上面分析说明受审核方的报告表面上要点都有，实际漏洞百出。所以就事论事，审核员验证意见本来应该是验证不通过，要求企业针对该不合格重新、继续整改，再行验证。如果是这样，结果会不会是另一样，或许事故就因此而避免呢？我们可以如此反思。

上述分析不应该被看成“事后诸葛亮”，更不是以此追究谁的责任。我们有更重要的事要做，就是总结经验对我们的不合格项关闭工作提出更细致的要求。我们的程序没错，但细节上不够，细节做得不够程序就会失败，“细节为王”、“细节决定成败”就是这个道理。

不符合项关闭的具体要求

为最大限度避免整改走过场，提高验证有效性，总结历史的教训，根据反思的结果，我建议对于关闭工作应强调以下细节：

第一，要求受审核方不能简单采取“纠正”活动，首先要分析不合格的危害和/或影响，包括已存在和潜在的危害和/或影响，然后针对危害和/或影响性质采取纠正。

准确的危害和/或影响分析是有效纠正的前提。现在很多时候受审核方其实不清楚为什么要改，只不过审核员说不合格所以我就改，至于不合格有什么危害和/或影响不清楚也不去想。危害和/或影响分析可以提高受审核方领导和相关责任人针对不合格整改的重视程度和自觉性，使其不仅“知其然”而且“知其所以然”，变“你让我改”为“我要改”。危害和/或影响分析是实现整改有效性的基础。

我们要求审核员不仅提出不合格，还要帮助受审核方理解该不合格的危害和/或影响。我们习惯于说明不符合标准某条款（因为审核员考试进行这方面大量训练），今后也应习惯于解释不合格的具体危害和/或影响，因为这样才容易被受审核方接受、引起重视。经验证明，做事情重视不重视结果相差甚远。标准本身是从人类管理实践中总结出来的，标准非常强调标准的设计和实施受组织内外部环境影响。通过危害和/或影响分析还可以帮助审核员在审核中抓住重点，提高审核的深度。审核员张口闭口就是标准，而不能把标准的条款与受审核方具体实际联系起来是很坏的作风，误人误己、贻害无穷。

危害和/或影响分析应准确、合理（合逻辑），然后根据分析结论确定“纠正”活动，包括对在举一反三中发现问题的“纠正”活动。在体系审核中发现的不合格一般属于潜在危害，不构成现实的危害和/或影响，例如涉及追溯性要求的不合格。但是有些不合格存在或即将存在现实危害，特别是在职业健康安全管理体系审核发现的。例如高空作业不系安全带、违章操作等必须立刻叫停，不能等到开出不合格后再行纠正。

第二，众所周知，有什么样的原因分析就会有什么样的纠正措施，要狠抓不合格原因分析到位，原因分析到位是制定有效纠正措施的前提。所谓原因分析到位，就是要求原因分析要以努力杜绝同类不合格再发生为目标，最大限度地发挥不合格整改的作用。

不合格原因分析不到位、走过场是现在不合格关闭工作中存在的普遍问题。很多时候原因分析的结论常常是如案例中看到的：“对标准相关条款理解不够（或不理解）”。这也不难理解，现实就是“你（审核员）说不符合标准”、“你要我改”所以我改；不是自己认识到该不合格事实有什么危害所以要改。所以上面强调的危害分析对深入进行原因分析也是至关重要的。

一般来说一个事件发生总是人、机、料、法、环等诸因素合成的结果，而这些因素（也是事件）发生又分别是它的人、机、料、法、环等诸因素合成的结果，因此对不合格原因分析不能简单化。当然在诸多原因之中一定存在主要因素，原因分析就是要把所有主要因素找到。比如我们开始提到的发生事故的案例中，不穿工作服上班操作的原因就有：操作者安全意识淡薄、工作服换洗、工长或门卫没有检查、工友没有提醒等；而其中每一个因素还存在不同的原因，例如操作者安全意识淡薄的原因可能是没有培训或培训效果不好、工作服换洗的原因可能是只有一件工作服或工作服没有及时换发等等。受审核方认识到了不合格的危害，就有了认真分析产生不合格的原因的动力。只有找到不合格的主要原因才可能杜绝同类不合格再发生，从而消除不合格带来或可能带来的危害。

纠正措施的制定必须覆盖不合格产生的原因。原因与纠正措施的逻辑关系就是通过这些纠正措施的实施应该能杜绝同类不合格再发生。

第三，审核员或受审核方自行验证重点关注两个逻辑关系：一是关注“不合格——危害分析——纠正”之间的逻辑关系，从中判断纠正活动的合理性性；二是关注“不合格——不合格原因——纠正措施”之间合理的逻辑关系，以此判断纠正措施制定的合理性。

第四，受审核方自行验证纠正措施实施有效性应为审核员验证提供证据。《不符合项纠正措施报告》要求提供纠正和纠正措施证明材料，我的意见还应包括危害和/或影响结论的证实材料，因为从上面分析可以看到，危害和/或影响分析的结论确实是全部整改活动的起点。

第五，建议审核员验证不合格关闭情况要多放些时间。这也许对于兼职审核员有些难度，但是为了达到审核目的这确实是必要的。我在遇到开头介绍的案例后，要求受审核方将关闭材料先行发到我的邮箱，我按上述思路审查，达不到上述要求就提出意见退回受审核方再改，直到确认关闭符合要求，再通知他们正式打印，整理发认证机构。

有人问有必要这么麻烦，这样做了有效果吗？有。例如我们发现某企业产品交付策划不充分，企业提供的整改材料不仅对产品交付进行了补充策划，而其举一反三对其他产品实现重要活动也进行了补充策划。有时候还真不能机械地以开多少不合格来评价审核的深度，你看，针对一项不合格的认真整改，会给企业管理体系带来大于一项的改进，这是我们审核追求的结果。

案例分析

下面是某企业按细化后的不合格项关闭要求提供的一个质量管理体系不合格项关闭材料：

不合格事实：“查《产品入库检验规程》中规定，电池类产品按GB/T18287-2000和YDB031-2009标准检验，该标准规定逐批检验应检测“充放电时间”。但查2012年11月8日对流水号为04850P041211024的电池类产品的《X产品检验记录表》，其中没有检验“充放电时间”的记录。上述事实不符合GJB9001B-2009标准第8.2.4关于按策划进行产品监视和测量的规定。”

企业提供的《不符合项纠正措施报告》是这样填写的：

“纠正情况/举一反三情况：本不合格属于错漏检，将无法确保产品满足顾客要求。举一反三检查2012年全年《X产品检验记录表》进发货情况，共有20台未有‘充放电时间’的检测记录，已发出15台，库存5台（见证实材料3.1：《对2012年X产品复查报告》）。对此进行纠正：

1、按规程要求修订《X产品检验记录表》，加入“充放电时间”检测项目。

2、对未发出的5台X产品按规程的要求进行了补充测试（见证实材料3.2：《补充测试报告》）。

3、对已发出的15台该设备，已向顾客说明了情况，征求补充测试意见并列入重点跟踪对象（见证实材料3.3：《关于2012年已交付X产品的说明》）。

不符合项原因分析：

1、检验人员质量意识不强，执行规程规定不够严格、不够规范，没有充分认识到检验工作对于产品质量把关的重要性；

2、检验工作的监督机制不完善，没有建立检验的审核制度。

纠正措施：

1、加强检验人员对质量文件的学习，提高相关人员的质量意识；强化业务培训，使其从原理上理解产品的各项检验测试对于产品质量的重要性（见证实材料3.4：《针对不合格原因学习纪要》）；

2、建立检验监督审核机制，实现检验工作双重把关（见证实材料3.5：《关于检验监督审核及奖惩的规定》）；

3、建立检验奖惩机制，对工作中有章不循、忽视质量管理、形成质量隐患而造成质量问题的人员除进行通报批评，还要进行经济处罚，以达到层层抓质量、人人重质量的效果（见证实材料3.5：《关于检验监督审核及奖惩的规定》）。

受审核方自行验证意见：

纠正完成，能最大限度减轻不合格的危害，原因分析合理，纠正措施实施，可以防止类似不合格发生。”

审核员验证意见：“同意受审核方验证意见。”在不合格关闭过程中审核员与受审核方在网上已多次往返意见，基本达到了要求，审核员相信受审核方整改工作有效。

结束语

反思是指从事情的结果回头考察事情的过程，因此反思不是为了证明谁更高明，因为“事后诸葛亮”不算本事。但正因为反思是从结果出发，可以更严格地评估事情的过程是否合理、准确，发现过程什么地方存在误差或漏洞，所以反思然后改进是提高工作绩效的重要方法。其实企业针对不合格项的整改也是一个反思提高过程。任何组织都应善于反思、勤于反思。

审核的有效性是以是否实现审核目的来衡量的，我们可以而且应该不断改进审核工作，包括提高现场准确判断受审核方管理体系符合性、有效性，在不合格关闭阶段确保整改活动有效，努力实现审核的目的。审核又是一项增值活动，其增值效果主要在上述审核活动中体现。审核越有效——使组织减少风险、获得效益，审核增值越大。

长期以来，我们的重点总是在审核程序上，而不能深入到审核有效性上。不是说程序不重要，比如“审核不到现场”、“审核内容丢失”等问题确实屡教屡犯，应该始终重视。但审核开展十多年了，必须加大对审核有效性的重视，否则，长期实现不了审核目的，企业感受不到审核带来的效益，会使企业对审核信心丧失，结果审核威信扫地。