自发性蛛网膜下腔出血全脑血管造影阴性患者临床特点分析

张 峰，侯 凯，刘建峰，李 鹏，井山泉，张 超，高金玲

自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)常见于动脉瘤患者，该类患者首次行全脑数字减影血管造影(DSA)检查14%～22%为阴性，复查DSA可提高诊断阳性率，有研究报道首次DSA阴性的SAH患者复查DSA的动脉瘤发现率可达6%[1]。自发性SAH全脑血管造影阴性的原因、临床特点、治疗方法及预后一直是学者们关注和探讨的问题。本研究对86例自发性SAH DSA阴性患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2003年8月—2011年11月河北医科大学第一医院神经外科收治的自发性SAH患者376例，均符合全国第4次脑血管会议制定的《脑血管疾病分类(1995)》中SAH诊断标准[2]，且经颅脑CT检查证实，43例同时经腰穿证实，其中全脑血管造影阴性者86例，占自发性SAH的22.9%；男37例，女49例；年龄27～73岁，平均46.3岁。

1.2方法回顾性分析86例自发性SAH DSA阴性患者的临床资料，包括临床表现、实验室检查、治疗方法及复查情况。

2　结果

2.1临床表现86例患者均有不同程度头痛，73例出现脑膜刺激征，62例出现恶心和(或)呕吐，37例伴有高血压史，5例轻度意识障碍，3例表现为再出血，2例癫痫发作，1例肢体乏力。亨特-赫斯(Hunt-Hess)分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级36例，Ⅲ级18例。改良费希尔(Fisher)分级：1级53例，2级21例，3级12例。

2.2实验室检查86例患者CT扫描未发现单纯脑室内出血或单纯脑实质内出血，伴有脑室内出血4例，硬膜下血肿3例，纵裂血肿2例。首次全脑血管造影阴性后有74例1～3周后再次造影，发现颅内动脉瘤22例，其中7例前交通动脉动脉瘤，4例后交通动脉动脉瘤，3例颈内动脉分叉部动脉瘤，2例大脑前动脉A3段动脉瘤，2例大脑中动脉动脉瘤，2例基底动脉顶端动脉瘤，1例脉络膜前动脉动脉瘤，1例小脑后下动脉动脉瘤。22例颅内动脉瘤患者中伴高血压者14例，术前DSA显示颅底大动脉或主干动脉呈“腊肠样”改变，血管壁不光滑。

2.3治疗方法及复查结果22例颅内动脉瘤患者中8例给予药物保守治疗，7例行颅内动脉瘤栓塞术，4例行颅内动脉瘤夹闭术，3例行载瘤动脉支架置入。5例行磁共振血管成像(MRA)复查及4例行CT血管造影(CTA)复查均未见异常。出院后12例复查磁共振成像(MRI)及18例复查CT均未见异常。1例伴有硬膜下血肿者行开颅血肿清除术，术中发现动脉硬化。

3　讨论

SAH的发病率每年约为6/10万，在住院的SAH患者中有75%～85%为动脉瘤出血造成，其余为动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、Moyamoya病等造成，约有15%的患者造影阴性[3]。本组全脑血管造影阴性患者占22.9%。全脑血管造影检查是自发性SAH首选的检查手段，其不仅能明确出血原因，还能反映病变的部位、大小及动脉瘤与载瘤动脉的关系等情况，从而为制定治疗方案提供重要依据。首次DSA检查阴性的自发性SAH患者可能原因为出血后血管痉挛、动脉血栓形成、隐匿型血管畸形、高血压动脉硬化症和不成熟的血管造影技术等。本组在首次DSA检查阴性后有74例再次行DSA、CTA或MRA检查，其中发现22例为颅内动脉瘤患者，复查全脑血管造影阳性率为29.7%，22例患者中伴高血压者14例，术前DSA显示颅底大动脉或主干动脉呈“腊肠样”改变，血管壁不光滑。1例伴有硬膜下血肿者行开颅血肿清除术，术中发现动脉硬化。

分析首次首次全脑血管造影检查阴性的22例颅内动脉瘤患者的特点：(1)动脉瘤大小和形态：动脉瘤较小，瘤体长，瘤颈窄，大多为囊状动脉瘤；(2)动脉瘤部位：不显影的动脉瘤以位于前交通动脉为多，本组中7例为前交通动脉动脉瘤，占31.8%，与其他学者报道相似[4]；(3)动脉瘤内血栓形成；(4)蛛网膜下腔出血后载瘤动脉出现局部血管痉挛；(5)22例动脉瘤中有3例在第1次出血后3周内发生再出血；(6)颅脑CT提示蛛网膜下腔出血可延伸至外侧裂或前纵裂，或是破入脑室，或伴有颅内血肿等动脉瘤好发区域的出血，应高度怀疑动脉瘤可能。

一般认为一旦发生自发性SAH应尽早行DSA。但首次DSA阴性的SAH患者是否重复造影，观点并不统一[5]。资料显示SAH DSA阴性患者再出血率每年<1%，明显低于动脉瘤保守治疗再出血的年百分率[6]。且SAH DSA阴性患者20年随访的死亡率与正常人群相比无明显差异，但却比正常人群SAH的发生率〔(4.38～10.00)/10万〕高得多[7]。Kaim等[8]对42例自发性SAH患者实施重复造影，8例发现异常，因而提倡对所有不明原因的自发性SAH患者均应实施重复造影，有研究者统计重复造影阳性率为0～22%[9]，本组中复查DSA阳性率为29.7%，提示复查DSA对发现颅内动脉瘤仍具有重要意义。

笔者认为，以下情况同时存在可以不重复造影：(1)临床症状轻微，Hunt-Hess分级在Ⅰ～Ⅱ级，治疗后临床症状逐渐好转或消失；(2)颅脑CT表现为单纯SAH(出血只局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方脑池或仅见于四叠体池，出血不会蔓延到外侧裂、纵裂，脑室内无出血或极少量出血的)；(3)造影检查Willis环发育较完整，无局部血管痉挛。相反，以下任意一种情况应重复造影：(1)临床症状较重，出现动眼神经麻痹等脑神经麻痹体征，临床症状治疗过程中出现反复，CT复查出现再出血；(2)SAH合并脑内血肿等动脉瘤好发区域的出血，尤其是伴有前纵裂、外侧裂、小脑幕出血者；(3)造影检查显示有局部节段性血管痉挛。故对于首次DSA阴性的SAH患者，为了避免漏诊、防止动脉瘤再出血，其进一步明确病因复查造影十分必要。

1Urbach H，Zentner J，Solymosi L.The need for repeat angiography in subarachnoid hemorrhage[J].Neuroradiology，1998，40(1)：6-10.

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3Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management[J].Brain，2001，124(2)：249-278.

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5薛庆澄.显微神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1991：105.

6Giombini S，Bruzzone MG，Pluchino F，et al.Subarachnoid hemorrhage of unexplained cause[J].Neurosurgery，1988，22(5)：313-316.

7王忠诚，程学铭，李世焯，等.中国六城市居民神经系统疾病的流行病学调查[J].中华神经外科杂志，1985，1(1)：4-10.

8Kaim A，Proske M，Kirsch E，et al.Value of repeat-angiography in cases unexplained subarachnoid hemorrhage(SAH)[J].Acta Neurol Scand，1996，93(5)：366-373.

9叶强， 黄海波，范良好，等.动脉粥样硬化相关性缺血性脑血管病408例数字减影血管造影分析[J].中国全科医学，2010，13(3)：837.