布朗医生日记——接受新规则

Sanford J.Brown(著)，周淑新 (译)

“运动时我感到非常疲劳，”这是Harry——一位62岁男性患者的主诉。

至今，这样的主诉你听到过多少次?如果Harry是初诊，我会将他列入我的健康项目，常规地做几项血液检测，假如还无危险信号，告诉他可能是体力减弱，别吓着自己。一直以来他酷爱运动，状态良好，静息心率为50次/min。

查阅他的病历发现Harry有过乏力的主诉，不过验血之后，对此却忽视了。我将其称为“模糊的主诉”，似乎仅需要做年度体检就可以了。而这次却非同寻常，他不仅突发运动耐力下降且感到乏力，发现运动的越多，脉搏越慢;跑步的时候他测得的脉搏只有35次/min。尽管他还未晕倒过，但有过几次晕厥。该如何处理?

我决定给Harry做24 h动态心电图 (Holter)，检查结果未发现显著异常，他的平均心率72次/min，最快115次/min，最慢45次/min;未见异位节律、未见奔马律、未见二联律及最低限的异位，简言之，尽管Harry还未曾按压过症状事件的按钮，或许还未能引起他的症状。

是焦虑引发还是Harry本来就存有严重的心律失常?我去小镇上书店听Cheryl Strayed有关“WILD”的读书会回来后，与远足太平洋寻回人生的故事相比，脑子想得更多的还是Harry。我想还是将他转至心脏专科医生做出准确诊断为好。此外，年轻时他曾患过少见的心脏异常——冠状动脉瘘，因而做了开心修补术，我对复发的可能性有所担心。我能为他做约诊最快也要等1个月。

没过两天，Harry回电话焦急地说休息时也有症状，而且伴发气促。我告诉他:“快过来，我们做个简略的运动应激试验”。我给Harry连上了EKG导联，让他在踏板上快速上下了几分钟后，立即连接机器描记心电图。虽然他的血压还算平稳，但PACs(医学图片存档及通信系统)表明EKG异常且出现心动过缓。我将资料传真给我的心脏科医生，请他加快为Harry约诊。那周稍后他们给Harry做了核应激试验。 “别紧张”我劝他说，开了安定使他放松。

整个周末都未接到Harry的电话，周一早晨在家的第1件事就是给他打了电话。Harry说:“你猜发生了什么，他们给我放了个起搏器!我真不相信我会需要起搏器，可他们说我出现了传导阻滞。”传导阻滞听起来更像是冠状动脉性疾病，直至看了那位心脏科医生的报告，我都不确信Harry说的是真的;他的影像学检查提示Harry已经出现了Ⅱ度心脏传导阻滞。不是良性的文氏型而是莫氏Ⅱ型改变，而莫氏Ⅱ型往往会导致完全性心脏传导阻滞。Harry完成了检查，并被告知急需行起搏器植入手术。他几乎没考虑的时间，实际上他就没有更好的选择。

可怜的Harry，除了想逃避手术外，他根本就不相信自己得了这种病。我们都可以想象到，将一个电池供电的新玩意儿植入胸内来控制心率给Harry带来的不适。Harry说:“我总以为起搏器是给老年人用的。”我问:“你告诉别人了吗?”Harry说:“只告诉了我太太、父母和几位密友。”看起来Harry好像还处于困窘之中，我这样想。

过了几周，Harry的焦虑并未减弱，他几次去拜访他的心脏科医生询问有关起搏器的问题。医生告诉他第1个月左臂不能抬过头，所以他将自己的左手拴在皮带环上了，对此他的心脏科医生记忆深刻，因之前还未见有患者想出过如此妙招。而Harry只是不敢冒任何风险。作为木匠，他愿意听到他依然能使用工具的声音，当得知自己不能再使用链锯时感到十分的懊恼。“我依然不相信这是真的”，Harry坦白地对我说，“但是我猜想那的确是我的新规则。”

为了能缓解他的情绪，我告诉Harry，有位患者就在他这么大年龄时，因顽固性房颤放了起搏器，是位健身和壁球运动员，却不像Harry这般的苦恼，我叮嘱他说，一旦他的心脏科医生为他恢复运动亮起绿灯，我们将骑车一起出游，而今我还未听到任何音信。忽然觉得，虽然我们挽救了Harry的生命，或许他根本就未见过这种救治方式。不是说他对能活下来而不感到庆幸，只不过是为了接受这新事实渡过了一段煎熬的时间。

当患者发生了生活变动事件，或许会有类似的经历:震惊和不相信、困窘、焦虑或抑郁，最后接受。Harry在此经历中的某处，不过，我不敢肯定在何处、何时，我的老朋友——做他往日的自己与我相伴出游。

【译者后记】 布朗医生是美国的一名家庭医生，同时也是美国家庭医生学会主办的《家庭医生杂志》的一名资深编辑。“布朗医生日记”真实地记录了他亲历的故事和日常工作，自2003年以来译者开始翻译并在《中国全科医学》连载。从他的日记中我们学习了以病人为中心的理念、疑难病例的诊治，其中有经验也有教训。

当人们发生了新疾病或者病情出现了进展，或是生活改变事件，会经历文中所提到的5个阶段:即否认、愤怒、妥协、抑郁和接受期。对患者来说，这是一个漫长且煎熬的过程。我们应该对患者共情，采取以言表意、以言行事、以言取效行为，也就是为患者提供最好的帮助:联系专家、约诊和转诊;给予更为专业的心理疏导;缩短5阶段的时间，使患者早日接受现实，恢复正常生活。