退行性膝骨关节炎中西医治疗方法研究进展

张 倩 刘云霞

（北京中医药大学东直门医院，100700）

退行性膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），亦称骨性膝关节炎，是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的一种慢性无菌性炎症。临床主要表现为膝关节疼痛反复发作，行走困难，活动时关节内有响声，好发于中老年人。KOA的患病率与患者的年龄、性别、民族及地理因素有关，现代医学认为KOA是多种因素综合作用的结果，主要因素有软骨基质合成和分解代谢失调，软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用、关节内局限性炎症等。随着年龄的增长和全社会人口老龄化进程加剧，其发病率将明显上升，严重危害中老年人的健康与生活质量。体力劳动者的KOA发病率较高，但近年来发现本病在脑力劳动者中也并非少见，且发病年龄有提前的趋势。因此，本病的防治引起医学界的重视。中、西医根据不同理论治疗本病，缓解患者临床症状，改善患者的生活质量。现将近年来治疗膝关节骨性关节炎的方法综述如下。

西医治疗

目前西医治疗本病主要目的是对症处理，缓解疼痛、减缓膝关节病变的进展，尽早恢复膝关节功能。治疗方法分为三大方面，包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。

1．非药物治疗：非药物治疗包括对患者进行健康教育和自我调理，如适当锻炼、有氧操、减肥、物理治疗、助行工具（手杖、护膝等）的使用及合理的饮食等。其中物理疗法有激光超短波、臭氧、运动疗法。非药物治疗适用于膝骨性关节炎的慢性期，通过治疗可增加局部组织血液循环、松弛肌肉。

2．药物治疗：目前西医药物治疗主要是非甾体类抗炎药（NSAIDs），根据非甾体抗炎药物对关节软骨代谢的影响，可将其分为3类：对关节软骨合成具有抑制作用的主要有水杨酸、阿司匹林、保太松、消炎痛等；对关节软骨合成有促进作用的有双氯芬酸钠、舒林酸等；对软骨合成无明显影响的有炎痛喜康等。糖皮质激素具有较强的抗炎、止痛作用，但长期使用会抑制关节软骨自身合成，阻碍软骨修复过程，造成骨质疏松。一般情况下，避免使用糖皮质激素，仅用于某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，但同一关节每年使用不宜超过3次。关节软骨保护剂这类药物已作为临床上研究重点，此类药物能防止软骨的降解或促进软骨的合成。较止痛药相比，该类药物起效慢，又称慢作用药物。最常用的有硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因等，给药途径均为口服，由于副作用较多，尤其是胃肠道副反应明显，而限制了该类药的长期应用，只用于对症治疗。关节腔注射疗法较口服药物对胃肠道损伤小，治疗简便易行，常用的注射药物有玻璃酸钠、川芎嗪、糖皮质激素。

手术治疗：在保守治疗无效的情况下，西医采用手术治疗。主要包括关节镜清理术、人工膝关节置换术、胫骨近端截骨术和关节融合术。关节镜清理术这种方法具有创伤小、并发症少及术后恢复快的特点。该法可以进行诸如关节灌洗、滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌外支持带松解等治疗，有效地减轻疼痛；胫骨近端截骨术通过胫骨近端截骨，以矫正膝关节冠状面因胫股轴线异常而产生不正常负荷应力，进而阻止或延缓膝关节骨性关节炎的病理改变而缓解症状。人工膝关节置换术主要适用于年龄在60岁以上，严重膝关节疼痛经保守治疗或其他手术方法效果欠佳无严重器质性病变及感染灶者。该手术可为患者提供一个活动良好且稳定的关节，同时矫正畸形。关节融合术将病变关节融合于功能位，获得稳定、无痛、能负重的关节，对年轻体力劳动者的髌、膝骨关节炎，远期效果比人工关节置换术可靠。对于有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等基础疾病的患者来说，手术有高风险。而且手术费用较高，许多患者经济承担上有一定困难。膝关节镜手术费用高，而且手术后患者需要克服惧怕疼痛的心理进行功能锻炼，其关节功能的恢复与锻炼有着密切关系，其远期疗效不能肯定。

中医治疗

1．中药内服法。常用的传统经验方以补肝肾、强筋骨、益气血兼以祛风除湿为主，代表方剂有独活寄生汤、羌活胜湿汤；药物主要有熟地黄、续断、杜仲、川芎、当归、羌活、独活、秦艽、防风等。

KOA为正虚邪实之证，中老年人患KOA者多由肝肾亏虚，筋骨失养所致，持续劳损则加速其退化变性。青年人则多因外伤、感染、畸形、局部缺血等因素使关节软骨发生病理性损害，继之机械刺激发生继发性退变。沈霖等[1]用补肾健骨汤（黄芪、丹参、杜仲、玄胡、牛膝等）治疗本病58例，总有效率81．03%。李同生等[2]用健骨汤（猴骨、补骨脂、当归、丹参、玄胡等）治疗本病93例，总有效率93．5%。

2．中药外治法。中药外治主要有熏洗法、中药外敷、中药离子导入，中药关节内注射。王金榜等[3]用伤筋洗剂（骨碎补、伸筋草、透骨草、川乌头、乳香、没药等）熏洗配合药物导入治疗，总有效率为98．9%。刘圣根等[4]采用黑虎膏（当归、没药、栀子、红花、白芷等）外敷治疗本病260例，并设千山活血膏为对照组对照观察。结果治疗组治愈率51．5%，对照组治愈率26．0%，两组比较差异显著。中药外治疗法避免了药物对胃肠道的刺激，在药物与温热效应共同作用下加速局部血液循环，促进关节积液吸收，常用的药物主要以补益肝肾、活血养血通络为主，标本兼治，祛邪不伤正。

3．针灸治疗。毫针针刺：王文欣等[5]以膝四针为主治疗增生性膝关节炎。取穴：鹤顶、膝关、膝眼、犊鼻。治疗时TDP照射患膝并外涂自配中药擦剂（将生川乌头与冰片、樟脑等药浸于55%酒精1周后即可使用），总有效率97．4%。林秀芬等[6]以短刺法治疗膝关节骨质增生45例，短刺法即慢进针，稍摇动其针而深入。得气后，在骨的边际处用上、下轻提插法，以加强针感，总有效率为93．3%。

火针：KOA患者在肝肾亏虚的基础上多易感受风寒之邪，常表现为下肢怕凉，得温痛减。火针具有温经散寒、通经活络、祛腐生新作用，可明显改善此类症状，在临床使用此方法时需要注意其适应证，操作时要注意安全。李亚东[7]采用火针治疗，在阿是穴处用细火针散刺2～3针，选配2～3穴（阴陵泉、阳陵泉、足三里）快速用毫针针刺。

小针刀治疗：朱汉章[8]采用针刀疗法治疗30例膝骨性关节炎并观察其远期疗效，采用VAS评分、功能分级评分等对患者随访。两年后疼痛下降疗效判定优为34．5%，良为60．0%，好转为5．5%，总有效率为100%。小针刀治疗刚刚兴起，关于其机理等研究还不是十分成熟，且价格较昂贵，治疗时疼痛感明显，不易被大众接受。

穴位注射：王兴等[9]采用穴位注射加针刺治疗，取患侧梁丘、风市、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里、委中、三阴交，每次选用2～3个穴，交替运用，注射用灯盏细辛注射液，治疗总有效率为99%。

灸法：黄静[10]用瘢痕灸灸足三里、悬钟穴治疗本病50例，以麦粒大实心艾柱，置足三里、悬钟穴上（以蒜泥固定），待灸疮自愈为1个疗程（约需25～30天），1个疗程后统计疗效。同对照组（常规针刺加电针组）相比，观察组有效率及愈显率均优于对照组。艾灸操作简单，易被广大患者接受。

其他疗法：目前临床针灸治疗本病除了传统针法还出现了多种新型疗法。浮针[11]是符中华教授发明的，用本法治疗，患者取平卧或坐位，关节下方垫高使膝关节屈曲成约150°，常规皮肤消毒，在距髌骨上下缘各4～8cm，平髌骨内外侧缘，髌骨上缘由上向下、髌骨下缘由下向上，针与皮肤呈15°～30°进针，进入皮下后放平针身，沿皮下进针约3～4cm，病人无酸、麻、胀感及疼痛感，然后进行扫散运动。具体操作方法：以进针点为支点，手握针柄，左右摇摆，使针体做扇形运动2～3min，扫散动作要轻柔，有节律，稳定。腹针疗法是薄智云教授发明创立的，通过针刺腹部调节脏腑经络治疗疾病。王氏[12]采用腹针治疗膝关节骨性关节炎，取穴：以天地针（中脘、关元）、外陵、大横为主穴，配以滑肉门、下风湿点（外陵外五分下五分）、气旁，取穴以患侧为主。结果痊愈率73．91%。张连记等[13]采用平衡针治疗本病，远道取膝痛穴（相当于曲池穴外1寸处）。治疗时对侧取穴。操作方法：用三角巾悬吊或健手托扶患肢前臂屈肘90°，局部皮肤常规消毒，用28号毫针由肘横纹两端向肘中（即尺骨鹰嘴方向）斜刺2．5～3．5寸，进针得气后用上下提插手法，待出现放射性麻胀针感后即可出针，共治疗膝关节痛120例，总有效率为98．33%。

4．手法治疗。目前推拿治疗本病有明显的优势，一方面避免了药物对胃肠道及皮肤的刺激，对于恐惧针灸的患者提供了更多的选择；另一方面没有西医手术治疗的不良反应。常用手法有：揉法、㨰法、按法、推法、拿法、扳法、点穴、屈伸等，治疗部位多为膝关节周围穴位及肌肉肌腱附着点。吴子明[14]提出用屈膝抬举的方式进行股四头肌功能锻炼，以跑压或下蹲方法加大膝关节的活动范围，增强股四头肌肌力，恢复和保持膝关节的正常活动范围，配合其他疗法增强疗效。王廿佳等[15]采用理筋舒筋及定痛展筋环摇手法治疗退行性膝骨关节156例，总有效率98．8%。虽推拿治疗无痛苦、无毒副作用，效果良好，但只有专业推拿医生治疗，推广受到限制。

5．综合治疗。夏秋芳[16]采用腹针结合局部温针灸治疗膝骨性关节炎76例，治疗组采用温针灸配合腹针治疗，取血海、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、足三里、鹤顶，留针期间用长约2cm艾条插在每根针柄上；腹针取穴：中脘、气海、关元、气旁、下风湿点。对照组单纯采用温针灸治疗，方法同治疗组。结果：治疗组优良率89．5%，对照组优良率76．3%。宋亚光[17]本着“菀陈则除之”、“通则不痛”的治疗理念，采用梅花针叩刺加拔罐治疗本病。叩刺的部位主要位于压痛点、委中，临床疗效显著。卢念坚[18]采用针刺、麦粒灸及埋皮内针治疗膝骨性关节炎，与单纯针刺治疗组进行对照。治疗结果：针灸综合治疗组总有效率95．6%，单纯针刺组总有效率88．9%。高氏[19]采用火针刺骨法加毫针刺法治疗膝关节骨性关节炎76例，观察其临床疗效，总有效率为97．4%。火针刺骨法：找到压痛点后用指甲划“十”字标记，用火针进行点刺，针尖要直达骨面。

中医本着整体观念、辨证论治的基本思想，标本兼治，根据临床表现采用一种或几种适宜的方法治疗，目前临床上多采用中西医相结合的治疗方法。在西医药物及手术治疗的前提下配合中药内服或外敷、针灸推拿等疗法，标本兼治，临床疗效显著。

讨论

近年来本病的发病率逐年上升，年龄趋于年轻化。治疗本病主要以缓解疼痛，改善膝关节功能为主要目的。西药镇痛作用起效快，但胃肠道副作用大，不宜长期服用。手术治疗费用高，创伤大，受社会因素影响大，推广受到限制。中医治疗KOA的历史悠久，尤其针灸治疗方法较多。针灸治疗，既有先辈的经验累积，又有大量的现代研究，安全、无明显副作用，其低廉的价格、确切的疗效受到广大患者的欢迎。但在中西医治疗过程中仍存在以下问题：①本病诊断多以患者主观症状为主，疗效评定标准不统一，不同治疗方法之间缺乏有效对比，不易进行学术交流和广泛认可。②每种治疗方法都有局限性，临床上多采用多种方法综合治疗，但哪些方法相结合治疗效果好，副作用少，疗程短，复发率小等问题尚待研究。③中医治疗是运用中医思维来诊治，对针刺、点按穴位、服用药物等生理生化机理有待进一步研究。在今后的临床治疗过程中，要不断地探索研究，最大化发挥中西医治疗本病的优势，有效减少发病率，提高患者生活质量。

[1]沈霖．补肾健骨汤对膝关节骨性关节病患者氧自由基代谢的影响[J]．中国骨伤，1996，9（4）：8．

[2]李同生．补肾健骨汤治疗骨性关节病的临床研究[J]．中国中医骨伤科杂志，1993，1（1）：18．

[3]王金榜，杜景华，苗莹．伤筋洗剂熏洗配合药物导入治膝骨性关节炎92例[J]．河北中医，2000，22（1）：29－30．

[4]刘圣根，蒋云根．黑虎软膏治疗膝关节骨性关节炎260[J]．陕西中医，2008，29（7）：820－821．

[5]王文欣，黄琳娜 ．膝四针为主治疗增生性膝关节炎38例[J]．中国针灸，2000，20（11）：656．

[6]林秀芬，杨顺益，梁增芳．短刺法治疗骨质增生症216例临床观察[J]．新中医，1994，26（11）：28－29．

[7]李亚东，火针治疗膝关节骨性关节炎50例[J]．山西中医，2002，18（3）：42．

[8]朱汉章．小针刀疗法[M]．北京：中国中医药出版社，1994：40－45．

[9]王兴，卢倩华．穴位注射加针刺治疗退行性膝关节炎[J]．广东医学，2004，25（12）：1393．

[10]黄静．瘢痕灸治疗膝骨性关节炎50例疗效观察[J]．针灸临床杂志，2002，18（3）：44－45．

[11]范刚启，符仲华，曹树平，等．浮针疗法及其对针灸学发展的启示[J]．中国针灸，2005，25（10）：733－736．

[12]王志中，李君梅，李明．腹针治疗退行性膝关节病23例[J]．针灸临床杂志，2002，18（3）：13－14．

[13]张连记，桑爱芹．针刺运动疗法治疗膝关节痛120例[J]．中医外治杂志，1996，5（3）：16．

[14]吴子明．手法加功能锻炼治疗膝骨关节炎96例[J]．中西医结合杂志，1998，8（20）：103．

[15]王廿佳，李承环．手法治疗退行性膝骨关节病临床观察[J]．北京中医药，2011，30（4）：298．

[16]夏秋芳．腹针结合局部温针灸治疗膝骨性关节炎疗效观察[J]．针灸临床杂志，2011，27（3）：17．

[17]宋亚光．刺络拔罐法治疗老年性膝关节病120例[J]．针灸临床杂志，1999，15（5）：23－24．

[18]卢念坚．针灸综合治疗方案治疗膝关节骨性关节炎45例疗效观察[J]．新中医，2012，44（3）：56－57．

[19]高仰来．火针刺骨法加毫针刺法治疗膝关节骨性关节炎76例疗效观察[J]．新中医，2011，7（43）：76－78．