康复前移理念在全喉切除术后老年患者语音重建中的应用

黄卫东 孙晶晶 刘欣梅 (长春中医药大学，吉林 长春 3007)

全喉切除术后失语严重影响患者的日常生活使其生存质量下降，因而对于患者术后语音重建的训练十分重要〔1，2〕。现国内对于喉全切者语音重建的康复训练仍然在传统的术后康复期进行，其往往会错过语音训练的时机，影响语音重建的效率。多数研究报道，康复在早期进行其效果更佳〔3，4〕。现将康复前移理念于全喉切除术后语音重建训练的应用综述如下。

1 康复前移的定义

康复前移——康复不仅仅只在术后或康复阶段实施，应当将康复措施加以分析，并进行预见性的实施，使康复贯穿于医疗护理的全过程，具有连续性。国内有报道康复干预训练在疾病早期实施效果最好〔5〕。

2 全喉切除生存质量研究现状

生存质量(QOL)的内涵为患者对其疾病和相关的医学治疗，所产生在躯体、心理、社会地位和作用上起影响的主观认知和体验。WHO将生存质量作为一个新的健康评价指标。而喉全切术后患者生理、心理和社会等方面一系列的改变，包括呼吸、吞咽功能受损或丧失，发音功能受损或丧失，外貌的改变，抑郁焦郁，丧失自尊，人际交往受到影响等〔6，7〕，而失去语言能力严重影响了喉全切患者的术后生存质量，严重影响患者的日常生活以及社会交往。而使患者心理上受到严重的打击。然而，国内外文化背景、社会结构和观念不同，对生存质量内涵的理解也就存在差别。近几年来，生存质量研究在我国已经逐渐成为一个新的研究热点，其中亦有对头颈恶性肿瘤患者生存质量的研究近10年来，国外不少学者对喉癌生存质量进行了多方面的研究〔8～10〕，而我国对此研究不多。而现阶段我国喉癌发生率呈上升趋势，全喉切除患者也在不断增多，无喉患者的生存质量应予以更多关注。由于国内外文化背景、社会结构和观念不同，对生存质量内涵的理解也就存在差别，国外的量表有很多方面不适合中国的国情〔11〕。全喉切除术后患者(简称无喉者)生存质量状况在国内有一定的特殊性。

3 语音重建康复前移对策

电子人工喉应用于临床，已为许多因患喉癌而做全喉切除术患者提供了言语交流的机会。国外对全喉切除术后患者应用电子喉发音的研究较多〔12，13〕，国内报道尚少。为此，我科应用颈型电子喉训练无喉患者发音，取得较好效果。电子人工喉应用于全喉术后患者进行语音重建的训练，具有有效和安全等特点。传统方法:术后康复期(全喉切除术后3～4 w)即可配电子喉，初步掌握了发音方法后，经过大约3个月，随着患者使用方法的熟练，手术后颈部瘢痕组织变软，患者会越讲越好。拟用康复前移理念于全喉切除术后患者，将应用电子人工喉的语音重建训练前移(“四个前移”:其一理论培训前移;其二心理干预前移;其三模拟训练前移;其四实际训练前移)，使得术后发音训练时间缩短，发音效果显著增强，尽早重建语音能力，提高生存质量。

3.1 康复理论培训前移 术前培训电子人工喉的发音原理，具体操作方法，使患者及其家属对电子人工喉及语音重建提前有认知。电子喉代替失去的喉振动发音。其由肺气流作为发音动力，然后通过气管瘘口导出气流，再通过体外发音装置而达到发音的效果〔14〕。

3.2 康复心理干预前移 术后失语严重影响患者的生存质量，对于患者及其家属都是沉重的打击，要提前对患者进行心理干预，使患者接受失语的现实和增强对重建语音的信心，以免康复期患者的心理和情绪影响语音重建训练的实施;喉癌患者大多表现焦虑或负面情绪，甚至对训练治疗持怀疑态度，及时掌握患者的心理变化，介绍用电子喉发音训练的目的和意义，关心体贴患者，稳定其情绪，树立能熟练使用电子喉发音的信心〔15〕。告知患者目前国外对喉全切除术后患者应用电子喉发音的研究较多〔12，16〕，为此，我们应用颈型电子喉，训练无喉患者发音，取得较好效果，耐心向患者讲解，举例语音重建成功实例为榜样学习，减轻患者焦虑，使其对语音重建充满信心。

3.3 康复模拟训练前移 提前让患者接触电子人工喉，虽然术后皮肤会有瘢痕形成，术前虽不能进行全面的康复训练，但是可以练习手和口型与电子人工喉的协调配合。虽然不能进行切实的操作，但可以使患者对电子人工喉感官认识。了解电子人工喉结构、操作及维护。

3.4 实际康复训练前移 患者术后14 d拔出胃管后，即开始练习用正常人讲话口型动作练习发声。从单音、词语最后到句子逐渐练习。责任护士要耐心讲解人工电子喉发音技巧，帮助患者尽快掌握，提高患者语音重建的效率。起初病人自觉颈部震动感，语言不清，勤加练习就能发声讲话，以后越讲越好，当使用方法熟练，舌头运动自如颈部伤口疤痕变软，咬字就更清晰，可打电话、可进行日常工作、生活交谈。最初练习时，调至中频和中等音量练习〔17〕。

3.4.1 颈上部选择最佳传音点导入电子喉声音。患者手持电子喉，使电子喉振动膜片置于同侧颈部下颌骨下方，振动膜片贴住皮肤，用大拇指控制开关。启动开关，同时发汉语a元音和从1～10数数，然后判断声音共鸣效果，重复数次，以便在颈侧找到最佳的共鸣部位。电子喉需寻找最佳传音点，使电子喉振动膜端放置于同侧颈部下颌骨下方，一般位于胸锁乳突肌上段前缘与下颌角至颏中线的中点向下引线的交叉点，通常该部位最薄弱、柔软且平坦，利于将电子喉发出的声音导入口咽或喉咽腔〔15，18，19〕。

3.4.2 用正常人讲话的口型动作练习发音，切勿用口腔语、食道音方法发声，讲话时暂时停止呼吸。用正常发音口型讲话，嘱患者上下唇之间保持1.0～1.5 cm空隙，口型动作尽量大，同时屏气或轻轻呼吸，以避免颈前气管造瘘口发出沉重、不自然的呼吸声。训练发音时细致护理，气管造瘘口内有较多痰液时嘱患者暂停训练，及时咳出痰液，还可用薄层纱布遮住气管造瘘口，防止痰液喷射到电子喉最佳传音点处而影响训练。

3.4.3 讲话时尽量张大口型，起到扩音作用。

3.4.4 电子喉开、关的起、止与发声讲话的起止要同步，这是消除杂音的关键。即开始讲话时按住开关，讲话结束松开开关，以消减杂音。忌讲1个字按开关1下，或连续按住开关不断讲话，需要停顿时，立即松断开关〔20，21〕。

3.4.5 家属参与的重要性。相关训练内容手术前以图片文字以影像光盘形式发给患者和家属。指导其掌握相关训练内容制定训练计划语音训练。大多数患者出院后继续进行训练，由家属指导并监督患者练习并填写训练日志。护士每月进行1次电话随访询问并解决患者训练过程中出现的问题。定期交流经验掌握发音的规律增加患者的信心提高发音效果〔21〕。

4 语音重建效果评估

4.1 语音评估方法 使用电子喉3个月时，按照熟练程度、发音清晰度、整句语言表达能力及会话距离辨别程度评价，采用Ⅰ～Ⅳ级分级法评价:Ⅰ级，发音清晰，整句表达流利，可听距离＞8 m;Ⅱ级，发音清晰，整句表达较顺利，可听距离5 m;Ⅲ级，发音基本清楚，表达能力尚可，可听距离3 m;Ⅳ级代表训练失败或不愿学习者〔22〕。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为有效，Ⅰ级和Ⅱ级为优良。

4.2 发音效果评定 应用ParKer等发音效果评分方案进行评估〔23〕:根据讲话综合能力分为1～7分，1分为不能说话，7分为讲话很好。为避免主观差异由2名评估者同时采用自由对话和标准语言相结合的方式分别进行综合打分。评估内容包括音调、节律、流利性、可理解性和最大声时五个方面。

4.3 生存质量评估 应用欧洲癌调查治疗组织头颈癌生存质量问卷(EORTC QLQ-H＆N35)对其生存质量进行评估:7个方面由35个问题构成，疼痛(4项)、吞咽(4项)、感觉(2项)、语言(3项)、社交进食(4项)、社会关系(5项)、性能力(2项)和11个单项(牙的问题、张口问题、口干问题、唾液黏稠、咳嗽、感觉有病、止痛药物、营养的补充、胃管、体重下降、体重增加)。每个指标设4个答案:不重要(0分)、一般(1分)、比较重要(2分)、很重要(3分)，其中症状量表得分越高，表示生存质量状况越差。

综上所述，全喉切除术后的患者失去语言能力是影响患者生存质量的主要问题，严重影响患者的日常生活以及社会交往。而使患者心理及精神上受到严重的打击。因此及时语音重建对于全喉术后患者来说是迫切需要的。康复护理前移有其必要性和重要性。对于提高患者康复质量，改善生存质量，重新认识自身价值，增强生活和工作的自信心有深远的意义。然而在未来的全喉切除术后语音重建训练的康复护理中，仍有一些问题有待研究。

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