神经内窥镜治疗老年重度原发性脑室出血的疗效

李 磊 侯铁民 罗毅男 郭云宝 (吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021)

我科于2005年7月至2012年12月采用神经内窥镜治疗老年重型自发性脑室出血患者，效果良好。

1 资料与方法

1.1. 资料

1.1.1 一般资料 本组10例，男6例，女4例;平均年龄为69.5岁(62～75岁)，发病距手术平均时间为6.2 h(4～8 h)。Graeb脑室出血的平均评分为10分(9～12分)。症状主要为头痛、呕吐、单侧肢体活动障碍，意识状态为嗜睡到浅昏迷。CT表现:双侧侧脑室、三脑室、四脑室的高密度影(10例)，伴有梗阻性脑积水(6例)，平均出血量为40 ml(34～52 ml)。选择标准:根据CT表现诊断为原发性重度脑室出血，并可以排除动脉瘤和脑血管畸形的患者。

1.1.2 器械与设备 Storz牌硬质神经内窥镜(外径6 mm，工作腔道直径4.5 mm，镜体长约260 mm)和软质神经内窥镜(外径4.5 mm，工作腔道直径2.5 mm，弹性弯曲角度为45°，镜体长约200 mm)，神经内窥镜专用手术器械，内窥镜冲洗系统，气动铣刀。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者仰卧于手术台上，气管插管全麻后，选择左侧或右侧眉弓上9.5 cm、中线旁2.5 cm处为入路部位，直线型切开头皮长约5 cm，乳突拉钩牵开头皮及皮下软组织，骨膜剥离子剥离骨膜，暴露颅骨，手摇开颅钻钻一孔，气动铣刀切成一直径为2.5 cm的类圆形骨窗。十字形剪开硬膜，双极电烧电凝脑表，脑穿针穿刺侧脑室额角成功后，将脑表切开长约1 cm，沿穿刺方向略将穿刺道扩大，然后插入内窥镜导管，拔除管芯，将内窥镜导入侧脑室，助手辅助固定内窥镜的导管(外鞘)，术者可在监视器的指引下清除脑室内积血。当窥镜头端距血肿有一定距离时，能够清楚分辨出血肿块和周围的脑组织，此时血肿块呈黑色，脑组织呈白色或因沾染血液而呈红色，脑脊液为血性。当窥镜头端插入血肿中时，监视器上呈现黑色。在吸除血肿和血性脑脊液的同时，采用内窥镜冲洗系统向脑室内持续冲入37℃的生理盐水，冲洗压力为1.47 kPa、冲洗速度为30～50 ml/min，以保证脑室不会因血肿被清除而塌陷。手术过程中，如果发现有活动性出血，采用棉片压迫或窥镜电凝进行止血。清除近端血肿后，将窥镜沿脑室长轴方向推进，可以清除侧脑室体部和三角区的血肿乃至枕脚血肿，对于与脑室壁粘连比较牢固的凝血块不可强行清除，可用窥镜剪刀将其部分剪碎。然后，找到室间孔或打开室间隔清除对侧侧脑室血肿。对于三脑室的血肿，便于清除的给予清除，不便清除的则不予清除。血肿清除满意后，用软质内窥镜对清除血肿后的脑室进行检查，防止活动性出血的发生，退出窥镜和导管，对皮层腔道彻底止血，再用含有庆大霉素的生理盐水彻底冲洗脑室，将硬膜部分缝合，在软质内窥镜的监视下插入14号导尿管一枚，再将硬膜缝合并悬吊，同时用手摇钻在直径为2.5 cm的骨瓣中心钻一孔，还纳骨瓣后，将导尿管从中导出并接引流袋，全层缝合头皮。术后脑室外引流管高于头部15 cm，引流时间不超3 d，然后给予腰穿。

1.2.2 评分方法 重度脑室出血的评定依据Graeb脑室出血的评分量表〔1〕。术后恢复程度的判定依据日常生活能力(ADL)分级:1级，完全恢复社会生活;2级，部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活;3级，家庭生活需要别人帮助，但可拄拐行走;4级，卧床不起，保持意识;5级，植物状态。出血量的计算采用多田计量法。

2 结果

脑室内血肿的清除率84.7%，手术时间平均62 min。术后脑室外引流平均持续时间2.5 d，患者肌力恢复到Ⅳ级的时间平均6 d。腰穿平均7次。术后无1例死亡、植物生存或重残;随访3个月，患者恢复程度达到ADL 1级2例，2级5例，3级2例。

3 讨论

重度脑室出血是指依据Graeb评分标准，评分9～12分的脑室出血〔2〕，多为双侧侧脑室、三脑室和四脑室均充满血液或铸型的类型，患者死亡率比较高，内科保守治疗的死亡率几乎为100%，外科手术的死亡率也高达60% ～80%，因此在临床治疗上是比较棘手的一类脑室出血。

神经内窥镜清除脑室内血肿有以下优点:①神经内窥镜下的术野明亮，图像分辨率高，能够绕角观察，最大限度消除了手术视野上的死角，易于分辨各种组织结构，可应用各种内窥镜器械〔3，4〕。②神经内窥镜直接导入侧脑室内，在窥镜的外鞘内伸缩，减轻了对脑组织的牵拉，对正常组织损伤小，简化了手术的操作过程，缩短了手术时间，降低了手术的危险性，加速了患者的康复过程。③血肿清除量大。同时，通过改变操作角度使之顺应侧脑室的生理解剖特征，可以比较顺利地清除双侧侧脑室以及三脑室内的积血。采用软性内窥镜，可对侧脑室颞角内的结构进行较满意的观察及实施相应的操作。④使用神经内窥镜处理颅内病变的同时，可以做三脑室造漏术、透明隔造口术及中脑导水管扩张术，恢复受阻的脑脊液的循环〔5〕。⑤能够及时发现并处理活动性出血，并可进行直视下电凝或激光止血，降低了因手术止血不彻底导致的术后再出血的可能〔6〕。

神经内窥镜锁孔技术清除脑室内出血术后的主要并发症是低热，脑室外引流管拔除后手术切口可能会肿胀，影响手术切口愈合。低热的原因主要是血液分解后的吸收热。肿胀的原因考虑为颅压高，切口皮下局部有脑脊液的积聚，处理方法为局部加压包扎，并给予理疗，同时进行腰穿。主要采用甘露醇和甘油果糖来降低颅内压，同时控制脑水肿。在拔除脑室外引流管后，给予患者每日至少一次腰穿，以利于血肿的溶解吸收和脑脊液循环通路再建。

1 刘承基.脑血管外科学〔M〕.南京:江苏科技出版社，2000:317-20.

2 Chung JC，Kim SM，Sade B，et al.Endoscope-assisted microsurgical removal of an epidermoid tumor within the cavernous sinus〔J〕.Yonsei Med J，2012;53(6):1216-9.

3 Atsumi H，Matsumae M，Hirayama A，et al.Newly developed electromagnetic tracked flexible neuroendoscope〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011;51(8):611-6.

4 Takahashi S，Yazaki T，Nitori N，et al.Neuroendoscope-assisted removal of an organized chronic subdural hematoma in a patient on bevacizumab therapy——case report〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011;51(7):515-8.

5 Cai R，Di X.Combined intra-and extra-endoscopic techniques for aggressive resection of subependymal giant cell astrocytomas〔J〕.World Neurosurg，2010;73(6):713-8.

6 Tanei T，Nakahara N，Takebayashi S，et al.Endoscopic biopsy for lesions located in the parenchyma of the brain:preoperative planning based on stereotactic methods.Technical note〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2012;52(8):617-21.