老年住院患者营养风险筛查研究进展

张徐宁 路 潜(淮阴卫生高等职业技术学校，江苏 淮安 223300)

2008年北京医院住院患者中老年人占36.8%(按照WHO标准≥65岁)。老年患者术后并发症的发生率和围术期死亡率明显高于年轻人，与老年患者极易存在营养风险和营养不足密切相关。本文就合理使用筛查工具关注老年患者的营养问题进行综述。

1 营养风险的概念

营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关临床结局的可能性〔1〕。营养风险患者包括营养不足和因手术、感染等因素面临营养问题而影响临床结局的患者，故营养风险的范围要比营养不足广泛，其发生率也高于营养不足。研究证明〔2～7〕，住院患者存在营养风险可导致并发症增多、感染率和病死率升高、住院时间延长、住院费用增加等。恶性肿瘤患者、慢性消耗性疾病、外科手术患者和老年患者尤其明显。

2 老年患者常用营养筛查工具

目前临床上有许多营养筛查工具，但还没有检测老年人营养问题的标准化评估工具〔8〕。

2.1 传统的营养风险筛查方法〔9〕包括膳食调查、人体测量、实验室检测、机体组成测定等。膳食调查需要患者提供详细的饮食情况，因老年人记忆力减退、行动迟缓，操作上误差较大。人体测量的指标包括体重、三头肌皮褶厚度、上臂中点周径等检测。由于老年人机体组成发生改变，这些指标在老年人营养筛查中存在一定局限性。实验室检测指标含血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。胰岛素样生长因子(IGF)-I能敏感反映人体营养状态，是评价老年人营养状态的良好指标。机体组成测定有生物电阻抗法、双能X射线吸收法、放射性核素稀释法和中子活化法。生物电阻抗法、双能X射线吸收法无创、快速、准确，较客观地提示人体组成成分(人体脂肪、瘦体脂肪群和瘦体重)，是临床老年人营养评价较好的测定指标。

2.2 综合性营养评价方法 传统的营养评价方法具有一定的局限性，评价结果的差异性比较大，因此，大多数学者提倡采用综合性营养评价指标，以提高敏感性和特异性。

2.2.1 主观全面评价法(SGA)德国Detsky1987年首次提出SGA，内容包括病史调查(体重及饮食变化、消化道症状、活动能力)和体查(皮下脂肪厚度、肌肉萎缩、踝部水肿、骶骨水肿和腹水)两部分。该量表无客观评价指标和标准，只是综合所评估内容的指标，将营养状况分成营养良好，轻中度营养不良和重度营养不良。调查表在很大程度上依赖评估者对有关指标的主观判断，同时缺乏结果与临床结局的证据支持，降低了其特异性和准确性。

患者总体主观评分法(PG-SGA)是从SGA发展而来，于1996年由Ottery提出，主要用于恶性肿瘤营养评估的方法，第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检〔10〕。PGSGA的优点是评价方法中收入了大多数最有可能影响患者营养状况的症状;其敏感性、特异性均较高，并与SGA结果基本一致〔11〕。

2.2.2 微型营养评价法(MNA)MNA是评估老年人营养状态的最好的评估工具之一。MNA由6个筛查问题和12个评估问题两部分组成，包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定四个方面。第一部分筛查正常，则没有必要进行第二部分评估。Barone等〔12〕研究发现，MNA比SGA更适合于发现65岁以上严重营养不足的患者。Murphy等〔13〕研究证明该工具既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不足的住院患者。可用于预测健康结局、社会功能、死亡率、就诊次数和住院花费。Read等〔14〕对比了PG-SGA和MNA两种评价方法，以PG-SGA为标准，MNA法的敏感性较高，但特异性偏低。说明SGA、MNA和PG-SGA都可以作为肿瘤患者营养不良的筛查和评估工具，其中PG-SGA是最适合肿瘤患者，敏感性和特异性均较高的方法。

2.2.3 营养风险指数(NRI)、新版老年营养危险指数(GNRI)NRI是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发的，可用于临床腹部大手术和胸外科手术术前患者全肠外营养支持效果的评价。具有很好的敏感性和特异性，可预测患者的并发症〔15〕。Clugston等〔16〕认为 NRI与死亡率和住院时间延长相关，但与感染率无关。

GNRI是法国的 Bouillanne等〔17〕在2005年对 NRI做适当的修订而成，NRI既是营养不良的危险指数，也是营养不良的评估指数;而GNRI只是营养不良的危险指数，但它能准确预测住院老年人发病率和死亡率情况。两个指数相比，GNRI可以作为筛查老年住院病人营养不良的工具〔18〕。Sebastian等〔19〕用了10年的研究表明在独立生活老年人的住院治疗中，GNRI可预测未来的医疗费用增加和风险增高情况。

Cereda等〔20〕分别采用了GNRI和MNA对358名老人进行营养状况和死亡风险相关性的评估，表明GNRI有较高的死亡风险。建议GNRI是养老机构老人营养筛查的首选评估工具。

2.2.4 营养不良通用筛查工具(MUST)MUST是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等〔21〕。MUST是新近发展的快速营养风险筛查工具，有很好的表面效度和内容效度，其预测效度也得到证实。一般可在3～5 min内完成。Stratton等〔22〕研究显示，MUST可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是卧床老年患者，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。将MUST与其他目前被使用的营养风险筛查工具进行比较研究显示，MUST与SGA和营养风险筛查(NRS)有较高的一致性，MUST在不同使用者间也具有较高的信度。

Poulia 等〔23〕比较了 NRI、GNRI、SGA、MNA-SF、MUST、NRS 2002六种工具对248例老年患者营养筛查的结果，发现工具的一致性不理想，营养风险或营养不良比例从47.2%到97.6%，其中MUST是最有效的营养评估工具。

2.2.5 营养风险筛查(NRS2002)由丹麦肠外肠内营养协会开发，并为欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐，适用于住院患者营养风险筛查。该方法建立在循证医学基础上，简便易行，有较好的信度。NRS2002适合在临床使用，可用于住院患者营养不足和营养风险的评估，包括4个方面内容:(1)人体测量;(2)近期体重变化;(3)膳食摄入情况;(4)疾病严重程度〔24〕。NRS2002 可预测临床结局。陈伟等〔25，26〕研究证实，结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住院患者进行营养风险筛查并判断是否需要营养支持是可行的。NRS2002的不足之处是当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体质量测量及意识不清时，该工具的使用将受到限制。

Raslan等〔27〕研究首次探讨了NRS2002和SGA预测住院患者临床结果的互补性及其预测长时间住院时间、并发症和死亡的效能。应用NRS2002筛查出28%的患者存在营养风险，应用SGA检查出39%的患者存在(中度、重度)营养不良。研究表明NRS2002和SGA都考虑到了疾病引起的应激状态及进食改变，SGA评价项目主要是检测慢性营养不良，预测常见且不太严重的临床结果，诸如(中度、重度)并发症;NRS2002筛查项目主要是检测近期的、急性的营养状况改变，预测严重而不常见的临床结果，诸如死亡、严重并发症及患有严重并发症并长时间住院最终死亡的情况。因此，NRS2002和SGA具有互补性，如果在医院中结合使用两种方法，能够更好地对营养状况进行分类，及时查出有可能导致不良临床结果的营养不良现象。

Kyle等〔28〕使用 SGA，NRI，MUST 和 NRS2002 对 995 例住院患者进行营养筛查，结果表明SGA，NRS2002和MUST可以进行营养状况和风险评估，NRS2002比MUST和NRI有更高的敏感性和特异性。

2.2.6 癌症患者营养不良筛查工具(MSTC)Kim等〔29〕从当前使用的各种营养筛查工具中选择合适的指标开发一种针对MSTC评估韩国癌症中心的1 057例癌症患者营养状态。以PG-SGA作为金标准计算MSTC的敏感性和特异性。结果显示MSTC与PG-SGA一致性很高，MSTC是住院癌症患者营养风险的可靠营养筛查工具。

3 老年住院患者营养风险筛查现状

关注近5年来的文献〔30～36〕，发现对老年营养风险及营养不良筛查基本工具多为NRS2002，并且大多结果认为NRS2002适合老年患者，老年住院患者营养风险比例高于普通住院病人。孙娟等〔37〕研究表明 NRS2002用于老年非重症骨科住院患者，其灵敏度和综合诊断价值均不高。提出不能忽视疾病种类人群而盲目地将NRS2002作为所有住院患者首选工具。

蒋朱明等〔38〕对我国15 089例住院患者开展NRS，发现营养不良(不足)率12.0%，营养风险率35.5%，其中给予干预措施者仅为32.8%。并初步观察到老年患者的营养不良(不足)和营养风险发生率高过中青年患者。

唐大年等〔39〕对北京医院住院的2 517例老年患者(≥65岁)进行营养风险筛查(NRS2002)，其中，2 386(呼吸内科466例，普通外科580例，神经内科549例，肾内科180例，消化内科301例，胸外科310例)。完成筛查，其适用率为94.8%。营养风险发生率为28.2%，其中以普通外科为最高，达30.3%，高于欧洲等国的文献〔40，41〕报道(14% ～19%)。可能与该项研究对象均为老年病人，且多为肿瘤病人有关;也可能与采用的评价方法不同，如MUST、SGA等，存在评定方法之间的差异有关。研究发现具有营养风险获得营养支持的比例为48.1%，其中最高的普通外科85.2%，其次为消化内科73.8%和胸外科64.9%。表明消化科和外科医生营养风险和营养支持的意识较强，肠内、肠外营养支持等到广泛应用。另一方面，在无营养风险的老年患者中，有15.1%的患者接受了肠内、肠外营养支持，最高为消化内科34.2%，其次为普通外科25.2%和胸外科17.4%。提示老年住院患者中存在滥用营养支持和浪费医疗资源的情况。建议推广应用基于证据的肠外、肠内营养指南以改善此状况。

张静等〔42〕对120例老年科患者进行了 NRS2002，结果显示，患者营养风险发生率为26.6%，其中，90.6%有营养风险的患者接受了营养支持，14.8%无营养风险的患者也接受了营养支持。说明老年科医师营养支持的意识有所提高，同时，老年科医师对于营养支持适应证的掌握和应用技术还有待于加强和提高。

综上所述，营养状况评估工具种类繁多，各个工具各有优缺点，且多来自国外，是否适合中国临床老年患者的身体素质和饮食习惯尚需研究和探索。目前使用较多的是NRS2002，但有文献报道MNA、MUST更适合老年患者的营养评定，PG-SGA更适合肿瘤患者的营养筛查。因此，如何建立一个适合我国老年肿瘤患者的营养筛查工具仍是值得探索的项目。

1 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guiderlines in enteral nutrition:terminology，definitions and general topics〔J〕.Clin Nutr，2006;25(2):180-6.

2 Ozkalkanli MY Ozkalkanli DT，Katircioglu K，et al.Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery〔J〕.Nutr Clin Pract，2009;24(2):274-80.

3 丁国平，陈 平，易占波，等.胃癌患者术前营养风险筛查及预防性肠内营养支持〔J〕.中华胃肠外科杂志，2009;12(2):141-4.

4 Clark MA，Plank LD，Hill GL.Wound healing associated with severe surgical illness〔J〕.World J Surg，2000;24(6):648-54.

5 Schiesser M，Kirchhoff P，Miiller MK，et al.The correlation of nutrition risk index，nutrition risk score，and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery〔J〕.Surgery，2009;145(5):519-26.

6 Kagansky N，Bemer Y，Koren-Morag N，et al.Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients〔J〕.Am J Clin Nutr，2005;82(4):784-91.

7 Pacelli F，Bossola M，Rosa F，et al.Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery〔J〕.Clin Nutr，2008;27(3):398-407.

8 Maria D，Ghalili RA，Am J.老年人营养评估法〔J〕.国际护理学杂志，2010;29(3):478.

9 吴国豪.实用临床营养学〔M〕.上海:复旦大学出版社，2006:399-400.

10 李 榕，韩宝惠.肿瘤患者营养不良筛查评估及意义〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2007;14(16):1269-71.

11 Bauer J，Capra S，Ferguson M.Use of the scored patient generated subjective global assessment as a nutrition assessment tool in patients with cancer〔J〕.Eur J Clin Nutr，2002;56(8):779-85.

12 Barone L，Milosavljevic M，Gazibarich B.Assessing the older person:is the MNA a more appropriate nutritional assessment tool than the SGA〔J〕.J Nutr Health Aging，2003;7(1):13-7.

13 Murphy MC，Brooks CN，New SA，et al.The use of the mini-Natrifional Assessment(MNA)tool in elderlg orthopaedic patients〔J〕.Eur J Clin Nutr，2000;54(7):555-62.

14 Read JA，Crockett N，Volker DH，et al.Nutritional assessment in cancer:comparing the mini-nutritional assessment with the scored patientgenerated subjective global assessment〔J〕.Nutr Cancer，2005;53(1):51-6.

15 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group〔J〕.N Engl J Med，1991;325(8):525-32.

16 Clugston A，Paterson HM，Yuill K，et al.Nutritional risk index predicts a high-risk population in patients with obstructive jaundice〔J〕.Clin Nutr，2006;25(6):949-54.

17 Bouillanne O，Morineau G，Dupont C，et al.Geriatric nutritional risk index:A new index for evaluating at risk elderly medical patients〔J〕.Am J Clin Nutr，2005;82(4):777-83.

18 Cereda E，Limonta D，Pusani C，et al.Assessing elderly at risk of malnutrition:The new geriatric nutritional risk index versus nutritional risk index〔J〕.Nutrition，2006;22(6):680-2.

19 Baumeister SE，Fischer B，Böring A，et al.The Geriatric Nutritional Risk Index predicts increased healthcare costs and hospitalization in a cohort of community-dwelling older adults:Resultsfrom the MONICA/KORA Augsburg cohort study，1994-2005〔J〕.Nutrition，2011;27(5):534-42.

20 Cereda E，Pedroli C，Zagami A，et al.Nutritional screening and mortality in newly institutionalised elderly:a comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index and the Mini Nutritional Assessment〔J〕.Clin Nutri，2011;30(6):793-8.

21 Stratton RJ，Hackston A，Longmore D，et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients:prevalence concurrent validity and ease of use of the'Malnutrition universal screening tool'('MUST')for adults〔J〕.Br J Nutr，2004;92(5):799-808.

22 Stratton RJ，King CL，Stroud MA，et al.Malnutrition universal screening tool'predicts mortality and length of stay in acutely ill elderly〔J〕.Br J Nutr，2006;95(2):325-30.

23 Poulia KA，Mary Yannakoulia M，Karageorgou D，et al.Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly〔J〕.Clin Nutri，2012;31(3):378-85.

24 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002〔J〕.Clin Nutr，2003;22(4):415-21.

25 陈 伟，蒋朱明，张咏梅，等.欧洲营养风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究〔J〕.中国临床营养杂志，2005;13(3):137-41.

26 Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al.Parenteral and enteral nutrition application in west，middle and east China:a multi-center investigation for 15 098 patients in 13 metropolitans using nutritional risk screening 2002 tool(abstract)〔J〕.Clin Nun，2007;2(Suppl):133-4.

27 Raslan M，Gonzalez MC，Torrinhas RS，et al.Complementarity of Subjective Global Assessment(SGA)and Nutritional Risk Screening 2002(NRS 2002)for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients〔J〕.Clin Nutr，2011;30(1):49-53.

28 Kyle UG，Kossovsky MP，Karsegard VL，et al.Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission:A population study〔J〕.Clin Nutri，2006;25(3):409-17.

29 Kim JY，Wie GA，Cho YA.Development and validation of a nutrition screening tool for hospitalized cancer patients〔J〕.Clin Nutr，2011;30(6):724-9.

30 黄 蕾，张继红，邱琛茗.心血管内科老年住院病人营养不良和营养风险评估分析〔J〕.肠外与肠内营养，2011;18(2):94-6.

31 李 卡，黄 智，席望荣.老年直肠癌患者术前不同营养状态对术后康复影响的研究〔J〕.护士进修杂，2010;25(10):870-2.

32 杨 敏，林艳芳，吴小红，等.老年喉癌患者围术期营养评价与护理对策〔J〕.中华护理杂志，2009;44(10):921-3.

33 于 康，赵维刚，阮晓兰.内分泌科住院患者营养风险筛查及营养支持应用状况〔J〕.中华临床营养杂志，2009;17(2):71-4.

34 门吉芳，唐大年，李 结，等.老年肝胆外科住院患者的动态营养风险筛查〔J〕.中华临床营养杂志，2010;18(3):134-6.

35 夏 进，梁宗安.呼吸科住院病人营养风险筛查和营养支持应用调查〔J〕.四川医学，2011;32(6):945-7.

36 魏 娜，王春梅.老年胆囊炎病人的营养风险筛查研究〔J〕.护理研究，2010;24(5):1240-1.

37 孙 娟，曹 芸，冯晓慧，等.欧洲营养风险筛查2002在老年非重症骨科住院患者营养风险筛查中的应用〔J〕.上海交通大学学报(医学版)，2011;31(7):1009-11.

38 蒋朱明，陈 伟，朱赛楠，等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查〔J〕.中国临床营养杂志，2008;16(6):335-7.

39 唐大年，韦军民，朱明炜，等.老年住院患者营养风险、营养不足发生率及营养支持应用状况的调查〔J〕.中华老年医学杂志，2011;30(11):974-6.

40 Sorensen J，Kondrup J，Prokopowicz J，et al.Euro OOPS:an international，multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome〔J〕.Clin Nutr，2008;27(3):340-9.

41 Schwegler I，Von-Holzen A，Gutzwiller JP，et al.Nutrition risk is a clinical predicator of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer〔J〕.Br J Surg，2010;97(1):92-7.

42 张 静，陈格亮，王莉萍，等.老年住院患者营养风险筛查及营养支持使用的现状调查〔J〕.老年医学与保健，2011;17(2):115-7.