亚临床甲状腺功能减退与冠心病

尚莹莹 郑 杨 周雯倩 白 涛 (吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

亚临床甲状腺功能减退简称(亚临床甲减)是指血液中的甲状腺素水平升高，而游离的甲状腺素、游离的三碘甲状腺原氨酸在正常范围内，是机体的一种代偿使甲状腺激素维持在正常水平。实际上，亚临床甲减时由于甲状腺激素的合成分泌减少，反馈性抑制甲状腺激素的分泌，促甲状腺激素(TSH)升高，刺激甲状腺肿大、增生和代偿性的甲状腺激素释放增加，使甲状腺激素维持在正常水平，这是在高TSH水平维持下的甲状腺激素正常。这说明，在代谢过程中，有一段时间甲状腺激素水平是低的。亚临床甲减会影响血脂、血糖、血压、凝血和纤溶系统，促进冠状动脉疾病的发生，促使缺血性心脏病的发生，使心血管事件和死亡率增加。

1 亚临床甲减与心血管疾病的危险因素

1.1 亚临床甲减与血脂 亚临床甲减影响血液中的脂质水平，亚临床甲减导致低密度脂蛋白和总胆固醇(TC)升高，高密度脂蛋白减低。Sasaki等〔1〕研究发现亚临床甲减多伴有低密度脂蛋白的升高和高密度脂蛋白的减低。Colorado研究发现随着TSH的升高，TC升高，而应用左旋甲状腺素治疗可导致低密度脂蛋白和TC轻度减低。Turhan等〔2〕研究发现，亚临床甲减中低密度脂蛋白、TC、甘油三酯升高，高于甲功正常者，且与TSH呈负相关。血脂异常是冠心病的危险因素，亚临床甲减通过影响血脂，引起血脂代谢紊乱，增加了冠心病的发生率。

1.2 亚临床甲减与高血糖 亚临床甲减患者对胰岛素的敏感性下降，产生胰岛素抵抗。有研究发现，甲状腺激素的减少影响糖代谢〔3〕，可能与患者甲状腺激素水平降低，胰岛素降解缓慢，敏感性增强和肠道吸收葡萄糖减少有关〔4〕。有学者回顾性的研究来自英国赫尔皇家医院1993～2005年糖尿病数据库，选择截止到2000年底的连续6 540名病人参加，其中有472例2型糖尿病患者TSH升高而游离T4(FT4)正常。还有研究表示甲状腺激素通过影响血脂、蛋白质、血糖这三大物质的代谢转化，从而影响血糖和血脂的水平。亚临床甲减对2型糖尿病患者的死亡率有保护作用。

1.3 亚临床甲减与高血压 这个问题目前还存在争议。Asvold等〔5〕对3万人研究，显示随着TSH的升高，收缩压与舒张压呈线性升高，TSH越高，高血压的发病率也越高。1999～2010年的国内外文献检索分析证明亚临床甲减病例组与甲功正常的对照组收缩压之间有统计学意义。甲减时全身血管阻力增加，且甲状腺疾病可影响心输出量、外周血管阻力、肾脏的血流动力学、钠的内稳定、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可能也与亚临床甲减破坏血管内皮细胞，影响血液黏度、血脂，使血液处于高凝状态，促进动脉粥样硬化的发生，易引起高血压。甲减时体内许多激素分泌异常，去甲肾上腺素升高引起血管收缩、血压升高。甲减时血黏度增加，血流缓慢，肾血流量也相对减少，使肾小球滤过率升高，导致水钠平衡紊乱，液体潴留，以上各种因素共同作用引起血压升高。

1.4 亚临床甲减与凝血系统 血小板的活化和聚集是冠心病病理生理的中心机制。血小板平均体积(MPV)是血小板被激活的指标。Coban等〔6〕报道36例亚临床甲减较20例正常的MPV明显增加。凝血因子FⅦa(FⅦa)在血液高凝状态中起重要的作用，Muller等〔7〕研究显示在亚临床甲减中Ⅶ因子活性显著升高，Ⅶ因子激活并存在高凝状态，尤其是当 TSH大于6 mU/L时，Ⅶ因子的激活更明显〔8〕。甲状腺激素缺乏使造血功能受到抑制，Ⅷ、Ⅸ因子缺乏导致机体凝血机制减弱，易有出血倾向。

1.5 亚临床甲减与心功能 亚临床甲减时表现为休息或运动时心肌收缩或舒张功能障碍及明显的运动相关性心搏出量和心脏射血分数降低，可能与亚临床甲减导致心肌细胞水肿，心肌黏液性水肿和心包积液所致，最主要影响心肌的舒张功能。心肌层含有丰富的甲状腺激素受体，甲状腺激素与受体结合后，影响肌浆网钙循环蛋白等基因的表达，甲状腺激素还能够增加心肌细胞的肾上腺素能受体的基因表达，放大异丙肾上腺素对心脏的正性肌力作用。亚临床甲减可通过抑制心肌细胞肌肌浆网的钙泵来影响心肌舒张功能。Klein等〔9〕发现了甲状腺激素对心血管的影响通过抑制钠钾泵、β1受体还有其他许多通道，通过上述引起心肌收缩力下降，心排出量下降，病人可出现心脏扩大和心肌损伤。Kahaly等〔10〕研究表明亚临床甲减可使血管内皮细胞损伤，使心脏射血分数和舒张功能下降。大部分研究多表明亚临床甲减使心脏舒张功能降低，对收缩功能的研究较少，但应用左旋甲状腺素治疗后，运动后左室射血分数明显增加。

2 亚临床甲减与心血管事件及死亡率

McQuade等〔11〕研究了6 408例患者中，甲减组(TSH≥10 mU/L)、中等程度亚临床甲减组(6.1 mU/L＜TSH＜10 mU/L)中冠心病的发病率和各种原因所致的死亡率明显升高，这可能与亚临床甲减影响血脂、血糖、血液、凝血、同型半胱氨酸等冠心病的危险因素有关。

3 亚临床甲减是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素

叶琳等〔12〕发现亚临床甲减患者颈动脉内膜中层厚度及粥样硬化发生率明显高于甲状腺功能正常者。动脉粥样硬化是全身性疾病，共同的致病因素会对冠状动脉和颈动脉产生相同的结果。冠状动脉病变支 越多，颈动脉斑块越多〔13〕。Hak等〔14〕在荷兰鹿特丹对1 055名55岁以上当地妇女调查，大部分研究证实亚临床甲减通过影响多种动脉粥样硬化的危险因素参与冠心病的发生。目前已明确的冠心病的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟。近年来国内外许多研究研究亚临床甲减与冠心病的关系，如上述，亚临床甲减可引起血脂代谢异常，凝血和纤溶异常，与糖尿病的发生也有关，产生胰岛素抵抗，会增加心血管事件和死亡率，故亚临床甲减是多种心血管危险因素的影响因素，促进缺血性心肌病的发生。

4 左旋甲状腺素(L-T4)治疗治疗亚临床甲减与降低心脏病发病率

在临床工作中，长期以来对L-T4治疗亚临床甲减降低心血管疾病的研究报道不一，因为应用甲状腺激素治疗会产生骨质疏松、医源性甲亢、房颤、痴呆等，故未形成统一的观点。Razri〔15〕分析了4 735例患者，结果显示L-T4治疗70岁以下亚临床甲减功能减退患者的所有原因导致的死亡率和缺血性心脏病的发病率降低，但70岁以上似乎无益，故临床医生可以放心的用L-T4治疗40～70岁的亚临床甲减患者。但应注意从小剂量开始，因为激素替代时代谢率突然增高引起心脏负荷增加，尤其是对有基础心脏病的病人，更易发生心绞痛、心肌梗死以及严重的心律失常。

亚临床甲减通常症状轻微，隐蔽性大，且部分患者未治疗而自行缓解，但一部分患者可发展为临床甲减。长期以来，对L-T4治疗亚临床甲减降低心血管疾病的研究结果报道不一，但因应用甲状腺激素治疗会产生骨质疏松、医源性甲亢、房颤、痴呆等，同样会造成患者生活质量下降，以往无统一的观点。亚临床甲减会影响血脂、血糖、血压、凝血和纤溶系统，影响心功能。亚临床甲减在未发生临床甲减前用甲状腺制剂治疗，并不能预防甲减的发生，但它能降低低密度脂蛋白水平和心血管事件及死亡率。

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