肝细胞癌螺旋CT多期扫描边缘强化的鉴别诊断价值

王 镇 王德阳 邢曜耀 (无锡市精神卫生中心影像科，江苏 无锡 214060)

肝细胞癌(HCC)是常见的原发性肝脏恶性肿瘤，早期诊断是HCC临床诊疗和预后的关键。近年来，随着医学理论研究的深入和现代医学影像技术的发展，多层螺旋 CT(MSCT)在HCC诊断中发挥着越来越重要的作用。本文拟探讨HCC螺旋CT多期扫描边缘强化的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2012年6月我院内科收治的HCC患者(HCC组)48例，回顾螺旋CT表现。其中男30例，女18例;年龄35～82〔平均(57.5±8.6)〕岁。入院后均常规行甲胎蛋白(AFP)与影像学检查，并经病理学检查证实。术前均未经任何治疗。诊断均符合1999年第四届全国肝癌学术会议诊断标准〔1〕。临床表现为右上腹疼痛与体重减轻。其中无症状12例，上腹疼痛11例，全身不适7例，发热6例，厌食4例，体重减轻10例，出血4例，黄疸2例，肝性脑病1例。选择同期在我院健康体检者20例(正常组)，男13例，女7例，平均年龄(48.3±3.5)岁，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阴性，均无心、肺、肝、脑、肾疾病。两组一般情况具有可比性(P＞0.05)。

1.2 排除标准 (1)排除近3个月内消化道大出血者及使用升高血细胞药物者;(2)排除严重感染、肿瘤破裂者，以及使用过血浆、血小板者;(2)排除可能引起血浆血管内皮生长因子(VEGF)水平过高的因素，如肿瘤(HCC除外)、糖尿病视网膜病变、肾小球疾病、类风湿关节炎和卵巢过度刺激综合征等。

1.3 方法 CT仪器采用进口的日本东芝4排螺旋CT机(Aquilion4)。采用挪威奈科明造影公司生产的非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)。扫描前嘱病人饮清水500～1 000 ml，并指导训练呼吸。患者仰卧位，下肢自然伸直放松。扫描参数:扫描模式螺旋 1.0 s，层厚3 mm，螺距 0.875∶1，重建间隔1.25 mm，电压120 kV，220 mA，进床速度8.75 mm/s，扫描时间0.7～1 s，距阵512×512，视野(FOV)350 mm ×350 mm，对比剂浓度300 mg/ml，采用高压注射器经掌背静脉或肘前区浅静脉注欧乃派克(上海通用电气药业有限公司提供，国药准字H20000593)，固定速率3.0 ml/s，总剂量按1.5 ml/kg计算。注射完毕后30 s对所选肝脏肿块最大直径的相邻四层靶层面行动态增强扫描，层厚10 mm，电压120 kV，250～300 mA，进床速度10.0 mm/s，螺距为1。注射完毕后70 s以同样条件作门静脉双期增强扫描，扫描范围由膈顶至肝下缘。对于较小的病灶可采用2～5 mm薄层无间隔连续扫描与增强〔2，3〕。适时调节窗宽及窗位，以保证肿瘤包膜对比度。

1.4 图像处理 将原始数据传入GE-AW4.0工作站进行处理分析，采用最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)对图像进行后处理。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，组间计量数据采用±s表示，行t检验;计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组CT腹腔血管显示率比较 HCC组腹腔血管的显示率为81.5%(391/480)明显高于正常组腹腔血管的显示率〔96.0%(192/200)，P＜0.05〕。

2.2 螺旋CT增强双期扫描边缘强化结果 HCC组48例中，双期扫描结果肝肿瘤包膜呈完整或不完整环形线状高密度影14例，未显示有明显包膜13例，其中肝动脉期肿瘤包膜表现为高密度15例，低密度10例，无明显包膜23例。肝门静脉期肿瘤包膜表现为高密度32例，低密度4例，无明显包膜12例。肝动脉期无明显包膜、门静脉期肿瘤包膜表现为高密度11例，肝动脉期肿瘤包膜低密度、门静脉期肿瘤包膜表现为高密度7例，低密度3例，无明显包膜2例，肝动脉期肿瘤包膜表现为高密度、门静脉期无明显包膜2例。

2.3 两组腹腔各级动脉轴位、MIP、VP情况比较 HCC组腹腔各级动脉轴位、MIP、VP血管受侵例数、级数三者间的比较差异显著(P＜0.05)，其中MIP受侵例数、级数最显著，VP次之，轴位血管受侵不容忽视;正常组腹腔各级动脉轴位、MIP、VP血管显示良好，三者间比较无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

HCC是目前发病率较高的肝脏原发性恶性肿瘤，是世界癌症相关死亡的第三大常见原因。HCC任何年龄均可发病，好发于40～49岁群体，男性多于女性〔4〕。本病临床表现多样，早期无明显症状或体征，常见右上腹疼痛与体重减轻，部分伴有发热、浑身无力、消化道出血、黄疸、肝性脑病等症〔5〕。据报道，极早期HCC病灶切除术后五年的生存率为93%，早期HCC病灶切除术后五年的生存率为54%〔6〕。早期诊断是HCC临床诊疗和预后的关键。但由于肝脏是实质性脏器，密度差异不显著，传统的X线检查难以分辨其解剖结构改变与病理学变化。近年来，随着MSCT等众多软件的快速开发和高分辨率扫描技术的普及，CT的临床诊断水平不断提高〔7〕。较之常规X胸片，CT具有分辨率高、无前后结构重叠等优点，易于显示肝内细小结节及网织状间质性病变，可早期发现HCC各型的特征性表现，明确肿瘤大小与合并肝脏疾病的严重程度，掌握患者的全身功能状态，帮助疾病分期，从而决定预后和制定出最佳的治疗方案，已成为诊断HCC的首要影像学方法之一。

本研究结果表明，螺旋CT平扫时，肝肿瘤多显示为低密度改变(这可能与肝门静脉供血减少使得HCC以外肝实质性低密度改变有关)，部分和改变周围肝组织显示为等密度，极少数呈高密度。MSCT增强扫描时，HCC血供丰富，扫描动脉期肿瘤增强明显。小的病灶可见均一增强浓染，大的病灶因内部间壁导致血管结构不同，显示出不均匀的增强效果。当造影剂增强，肝门静脉期肿瘤显示为低密度改变时，较螺旋CT平扫病变范围稍有缩小，边界更为清晰。这与肝癌主要依靠肝动脉供血，而周围肝实质主要依靠门静脉供血，时相不同所导致。此外，当肝动脉与门静脉短路，动脉期增强显示为HCC与部分周围肝实质高密度征象时，提示肿瘤浸润门静脉。CT平扫时，HCC包膜呈肿瘤边缘低密度环状带。CT增强扫描时，HCC包膜呈肿瘤周围环状增强。HCC的鉴别诊断:(1)血管瘤:螺旋CT平扫时肿瘤显示为低密度，增强扫描时显示为早期边缘强化，且增强区域可见进行性向病灶中央扩散;(2)转移性肝癌:多见有原发癌病史者，病灶常为多发，螺旋CT增强扫描时显示为病灶中心低密度，边缘高密度，但低于肝实质，病灶呈“牛眼征”改变;(3)肝脓肿:一般情况下，早期肝脓肿与HCC螺旋CT扫描均显示为低密度占位，大的肝癌中央可见坏死，这点与肝脓肿相似。二者的鉴别主要依据螺旋CT增强扫描后病变的特性差异〔8〕;(4)肝硬化结节:临床上将结节明显强化诊断为HCC，但当结节仅轻度强化或血管造影见轻度染色时，则较难诊断。此时应借助CT检查进一步明确诊断:螺旋CT平扫时肝硬化结节较正常肝组织密度高;螺旋CT增强后结节强化效果不如正常肝组织明显，呈均一低密度或密度相当;肝门静脉内未见癌栓形成。综上所述，螺旋CT多期扫描边缘强化对HCC肿瘤供血动脉具有较高敏感度与特异度，可为肝病变的程度、范围提供准确诊断依据，是HCC治疗前进行综合评价的有效影像学手段之一，具有较高的临床鉴别诊断价值。

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6 朱旭娜，苏 丹，柯谢东，等.多层螺旋CT血管造影在肝癌与肝内静脉血管的相关性及诊断价值的研究〔J〕.肿瘤预防与治疗，2009;22(1):30-3.

7 卢贺峰，金吕祥，张雪松，等.16层螺旋CT多期动态扫描在肝癌诊断中的应用价值〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(19):3708-9.

8 吴嘉兴，梅铭惠，邱维加，等.CT灌注成像在肝细胞癌诊断中的应用〔J〕.中华肝胆外科杂志，2011;17(7):543-6.