成人髓母细胞瘤多发骨转移1例

王 瑜 曲雅勤 王 旋 蒋鑫萍 罗景华

(吉林大学白求恩第一医院肿瘤中心放疗科，吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者，男，因髓母细胞瘤(MB)术后1年，放疗后7个月余，右侧臀部疼痛2个月入院。该患2011年8月因头晕、恶心及呕吐1个月就诊于我院，入院时意识清楚，查体配合，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，指鼻试验左侧欠稳准，小脑性步态，左上肢不自主抖动。核磁提示小脑上蚓部见2.92 cm×3.46 cm×4.31 cm团块样高信号，轻中度强化，中心可见斑点状无强化区。遂于2011年8月11日行腰大池引流术+幕下开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤位于小脑蚓部，约3.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，质软，血运丰富，边界欠清，将肿瘤完整切除。术后患者上述症状消失。术后病理:小脑蚓部促纤维增生/结节型MB，WHO分级Ⅳ级，免疫组化:Ki-67(+50%)，Syn(+)，GFAP(灶状 +)，NeuN(+)，Vimentin(+)，NSE(+)，LCA(－)，CD99(+)，Desmin(－)。术后半个月给予患者全脑+全脊髓放射治疗，6 MV-X，常规分割，全中枢照射剂量为30 Gy/15次，后颅窝推量照射至54 Gy/27次。放疗过程顺利，无明显不良反应。2012年7月因右侧臀部疼痛2个月再次就诊于我院，行骨扫描提示双侧髂骨、髋臼、股骨上段、左侧耻骨放射性增高，核磁提示颈2椎体及左侧椎弓根、胸10右侧椎弓根、胸12、腰1～5、骶1、4、5椎体、骨盆及双侧股骨上段多发骨质破坏。筛查甲状腺、腹部超声及肺部CT未见异常，排除甲状腺、肝脏、前列腺及肺部原发肿瘤，免疫三项、轻链KAPPA及LAMBDA未见明显异常，排除多发骨髓瘤可能，综合考虑上述骨质破坏来源于MB，临床诊断多发骨转移。经多学科会诊后拟定治疗原则，即全身化疗联合局部放射治疗、双磷酸盐治疗及生物治疗。予以替莫唑胺+依托泊苷双药联合方案化疗，具体如下:替莫唑胺150 mg/m2口服d1～d5，依托泊苷100 mg静点d1～d5，28 d重复;骨盆及双侧股骨上段调强适形放射治疗，设备为Varian公司的True Beam直线加速器，常规分割，剂量为50 Gy/25次;伊班膦酸钠4 mg静点，每月重复。现放射治疗已按计划结束，期间同步行2个周期化疗及双磷酸盐治疗，并行1个周期生物治疗。同步放化疗期间患者出现2度骨髓抑制，经对症处理后好转。目前患者病情稳定，无不适，一般状态良好。

2 讨论

MB是儿童后颅凹常见的原发性恶性肿瘤，是一种恶性度极高的原始神经外胚层肿瘤，具有恶性肿瘤的生物学特性，约占小儿颅内肿瘤的20%左右，在成人中十分少见，发病率不足颅内原发肿瘤的1%〔1〕。

中枢神经系统肿瘤曾一度认为不发生颅外转移，直至1930年，Bailey发现MB可以沿脑脊液播散〔2〕，并于1936年由Nelson首次发表关于MB颅外转移的报道〔3〕。MB颅外转移的发生率约为3% ～7.1%〔4，5〕。在成人中，最常见的转移部位为骨，约占77%，其次是淋巴结，约占33%，然后是肺(17%)、肌肉(13%)和肝脏(10%)。而在儿童中，发生肺转移要比肝转移更常见，分别为15%和11%。无论是成人还是儿童，骨转移主要发生在中轴骨、骨盆、肩胛骨及长骨的骨端等。MB发生骨转移的原因，苗重昌等〔6〕认为，肿瘤栓子通过静脉系统越过胸腹腔脏器而直接到椎体等黄骨髓内滞留，从而发生脊柱甚至全身各个部位骨骼转移。MB骨转移主要为成骨性，但也可能出现溶骨性或混合性，但是本例患者较特殊，在骨扫描中并未显示出中轴骨的改变，这可能与各部分骨质破坏性质不同相关。

成人 MB 中位生存期为8.15 ～10.6 年〔7，8〕，2、5、10 年生存率分别为79.9%、64.9%及52.1%〔8〕。在成人中，从原发病灶切除至发现转移的中位时间为36个月(2～120个月);在儿童中，中位时间仅有20个月(0.6～76个月)。在确诊颅外转移后，成人的中位生存期约为9.5个月(0.2～24个月)，而在儿童中预后更差，仅有5个月(0～18个月)〔4〕。

MB治疗原则为手术、放疗及化疗综合治疗。因MB蛛网膜下腔种植转移常见，在初诊时约33%有种植转移〔9〕，因此术后全中枢放疗被视为是标准治疗策略，并为良好预后因子之一〔8〕。MB发生颅外转移后，治疗原则以全身化疗为主，局部放疗为辅。由于MB颅外转移发病率极低，目前国内报道不足10例，尚无大样本研究指出发生颅外转移后最佳的全身治疗方案，在一项关于儿童转移性MB的Ⅰ期临床研究认为，替莫唑胺150 mg/m2，d1 ～d5，VP-16 50 mg/m2，d1～d10为最大耐受剂量〔10〕。双磷酸盐具有减轻骨痛及抗血管生成的作用。双磷酸盐可以通过阻止内皮干细胞的分化和促进成熟内皮细胞凋亡来达到抗血管形成的目的，因此认为双磷酸盐与化疗具有协同作用〔11〕。

总之，MB一旦发生颅外转移提示预后极差。尽管给予积极的治疗，无论是儿童还是成人，生存期亦无显著延长。发生广泛转移后最佳的全身治疗方案还有待进一步的研究。

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