110例踝关节骨折患者手术治疗效果观察

王金军 余新平 何智勇

（广东省中山市人民医院，广东 中山 528400）

110例踝关节骨折患者手术治疗效果观察

王金军 余新平 何智勇

（广东省中山市人民医院，广东 中山 528400）

目的总结踝关节骨折手术治疗的手术方法及临床疗效。方法对我院在2010年6月到2012年6月收治的110例踝关节骨折患者手术治疗的临床资料进行回顾性分析，并根据美国足外科协会AOFAS评分系统对术后踝关节功能进行疗效评价。结果经6～24个月的随访，AOFAS评分结果: 优58例，良36例，可12例，差4例。优良率为85.45%。结论对踝关节骨折进行手术治疗，合理有效地重建、固定和术后的早期功能性锻炼，能够取得较满意的临床疗效。术中准确的解剖复位和坚强的内固定是手术的关键。

手术治疗；踝关节骨折；临床疗效

踝关节骨折是一种较为常见的骨折，约占全身骨折的3.92%[1]。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，此类骨折的发生频数在不断增加。踝关节作为负重关节，出现的骨折都属于关节内骨折，如果对位不好，会造成创伤性踝关节炎，严重影响患者行走，降低患者生活质量[2]。因此给予踝关节骨折患者及时有效地手术治疗，能够使关节内部解剖结构得到恢复，增强关节稳定性，减少或者避免不良反应发生。现在对我院在2010年6月至2012年6月收治的110例踝关节骨折患者给予手术治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨踝关节骨折患者手术治疗的手术方法及临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组110例踝关节骨折手术治疗的病例，包括男性64例，女性46例，年龄在15～64岁。受伤原因：交通事故致伤为59例，摔倒扭伤为31例，重物砸伤为11例，高处坠落致伤的患者占9例；受伤部位：左踝占48例，右踝占62例；骨折按Lange Hanson法分类：旋后外旋型62例，旋前外旋型14例，旋前外展型18例，旋后内收型10例，垂直压缩型6例。

1.2 方法

①麻醉方式：手术均在腰麻、连续硬膜外麻醉或者全麻下进行。患肢大腿中上段常规上气囊止血带。②切口选择：外踝采用外踝后方沿腓骨后缘切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露，内踝采用内侧短弧形切口。③固定顺序依次：外踝、后踝、内踝、下胫腓联合。④具体手术方式及内固定选用方法：外踝位于踝关节水平以下的骨折，用松质骨螺钉固定，伴有骨质疏松者采用张力带钢丝固定；位于踝关节水平以上的外踝骨折或腓骨干骨折移位整复后，选用拉力螺钉，结合1/3管状钢板固定或窄重建钢板固定，手术注意恢复10°～15°的外翻角。对较大骨片的内踝骨折采用两枚空心拉力螺钉固定；对较小的骨片或者骨质疏松的内踝骨折多选用交叉克氏针或张力带钢丝固定。术中检查发现下胫腓联合韧带不稳者，选用在踝关节水平间隙上方2～3cm水平皮质骨螺钉固定。后踝骨折块如超过胫距关节面的25%或者明显移位者，由前至后或者由后至前空心拉力螺钉或者松质骨螺钉固定。术中复位标准以直视下解剖对合为主，并结合C臂X线机透视，进一步证实骨折达到解剖复位，内固定位置好。⑤术后处理：手术后予短腿石膏托中立位固定，抬高患肢以减少患处肿胀，应用抗生素预防感染3～5d。术后第1天即开始嘱患者进行患肢足趾及膝关节主动活动，2周拆线后每天拆下石膏托行踝关节功能锻炼，每天3～5次，每次20min，夜间仍须石膏托保护。4周后拆除石膏加强踝关节功能锻炼，并开始不负重下地活动，8～12周后扶拐逐渐负重行走，下胫腓螺钉于下地负重前取出。

1.3 疗效评价

根据美国足外科协会AOFAS 评分系统进行评定，包括疼痛( 40分)、功能( 50 分)、对线( 10分)。评价指标：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差。

2 结 果

本组110 例获得6～24个月(平均13个月) 的随访，骨折愈合时间为8～18周，AOFAS评分结果：优58例，良36例，可12例，差4例，优良率为85.45%。

3 讨 论

踝关节骨折是临床最常见骨折之一。踝关节是人体中负重量最大的屈戌关节，出现的骨折都属于关节内骨折，如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，都会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎。因此，使关节面解剖复位是恢复踝关节功能最可靠的方法，手法复位往往难以达到目的。我们主张手术治疗，因其易达到解剖复位，并且施行内固定后可早期进行功能锻炼。手术的处理主要包括外、内、后踝骨折的处理和下胫腓联合分离处理。

外踝骨折的处理：外踝的对位是踝关节修复中最重要的环节。若外踝固定不好，则距骨也会跟着外踝的移位而移位[3]。有文献报道[4]：距骨每外移1mm，胫距关节接触面积平均减少42%，使关节软骨局部承受压力增加36%，易发展为退行性骨关节炎。外踝解剖复位的要点是恢复腓骨长度和外翻角。只有尽可能解剖复位、牢固内固定，才能防止晚期创伤性关节炎的发生。本组病例中位于踝关节水平以下的外踝骨折，用松质骨螺钉固定，伴有骨质疏松者采用张力带钢丝固定；踝关节水平以上的外踝骨折或腓骨干骨折移位整复后，选用拉力螺钉，结合1/3管状钢板固定或窄重建钢板固定，骨折解剖复位，并且固定相对牢靠，故能取得良好的手术效果。本组评价为差的4例病例，有3例就是因为外踝骨折复位不佳或者固定不坚强所致，固定后发生旋转和短缩移位，造成踝穴增宽，距骨再脱位。

内踝骨折的处理：内踝采用绕内踝的短弧形切口，三角韧带不需要常规探查。但如腓骨固定术中X线片显示内侧间歇仍宽，或者难以进行腓骨的准确复位时，因探查内侧间隙。偶尔在内侧间隙内有韧带或者软骨片嵌入，此时应取出，并修复三角韧带以防术后关节活动时再次嵌入。固定螺钉选用2枚直径3.5mm空心拉力螺钉或者直径4.5松质骨螺钉。对于难复性或粉碎性的内踝骨折，采用克氏针张力带固定。本组病例均未行三角韧带修补，随访时未发现踝关节不稳定的情况。

后踝骨折的处理：后踝骨折片因有下胫腓后韧带附着，常与外踝同时移位。外踝的精准复位可使向近端移位的后踝有不同程度的复位。侧位片上＜25%关节面的后踝骨块，除非距骨有向后半脱位的趋势，一般无需固定。大的骨块在复位后可用空心拉力螺钉经小切口由前向后固定，或者经后外侧切口直接显露骨块，由后向前用拉力螺钉固定。本组110例病例中合并后踝骨折26例，经过外踝和内踝的复位后，大部分后踝骨折都能维持较好位置，其中需要螺钉固定后踝的病例为12例，而仅4例需要切口显露后踝复位。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果，并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。

下胫腓联合的处理：在内、外踝均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无需行下胫腓联合固定术。如果三角韧带有断裂并且腓骨骨折位于或高于下胫腓韧带3.5cm以上，需进行下胫腓联合固定。在选择固定螺钉的规格、数量、固定时足的位置以及螺钉是否取出方面还存在争议[5]。本组病例术中行牵拉试验，即外踝固定后用巾钳向后外侧轻轻牵拉腓骨，检查腓骨是否有明显不稳定。内侧关节间隙＞2mm提示不稳定，需从腓骨向胫骨打入皮质骨螺钉。螺钉方向由后向前倾斜25°～30°平行于胫骨关节面，穿过单层胫骨皮质固定，固定过程中保持足于中立外。内侧间隙小于2mm的可以不给予固定。

术后功能锻炼：踝关节骨折术后容易出现的问题早期主要是下肢的水肿和疼痛，后期主要是关节的活动受限[6]。因此，对于踝关节骨折的治疗不仅要注重术中解剖复位及牢固的内固定，术后早期的功能锻炼对关节的功能恢复也起到不可替代的作用。早期的被动及主动活动可以有效地防止创伤后渗出、机化和粘连，并且也有利于关节软骨的修复及周围组织的修复[7]。踝关节早期的负重锻炼，有利于骨吸收与骨生长之间的平衡以及关节功能的恢复[8]。本组资料显示术后疗效判定：优58例，良36例，优良率为85.45%，表明在手术良好复位的基础上早期的功能锻炼可以有效地提高治疗效果。本组病例随访未发现一例骨折不愈合情况。

综上所述，对踝关节进行合理有效地重建、固定和术后的早期功能性锻炼，能够取得较满意的临床疗效。术中准确的解剖复位和坚强的内固定是手术的关键。

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R683.42

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1671-8194（2013）12-0192-02