中医急诊专科医师临床带教体会

赵静 余锋 刘南

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

随着科学技术的发展和医学模式的转变，社会对医学人才提出了更高的要求。如何培养有较强临床能力的高素质医学人才以适应社会发展的需要，一直是教学医院教学工作者努力的方向。而专科医师培训是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段，也是临床医学人才成长特有阶段。本院是一所集教学、科研、医疗为基础的三级甲等综合中医院，在2010年率先成立全国第一个中医专科医师培训基地并开展中医各专科医师培训。急诊医学是一门新兴的独立医学学科，有其自身不可替代的特点和规律性，急诊科作为医院的窗口，不仅要处理各种危急重症和突发事件抢救工作，也要负责处理夜间发病或正常上班时间没空上医院的非急症患者，如何在繁忙的日常工作中科学管理，做好中医急诊专科医师的临床带教工作，提高培养质量，是每一位带教老师都应该认真思考的问题。

1 尽快实现角色转换，增强责任感与危机意识

进入中医专科医师培训的学员大多是医学院校的应届毕业生，其中本科生及硕士生占较大比例，他们在医院已不仅是充当实习生的角色，而是履行住院医师职责，负责医疗文书的书写及承担一定的医疗责任，在上级医师指导下独立完成临床医疗工作，承担带教低年资实习生的任务。这就要求在带教时尽快促使其从学生转变到一线医生角色，把学习对象由书本转向了患者，学习场所由教室转到了病房，由单纯在学校时以通过理论考试为目的转变到分析每个患者具体问题、解决问题的轨道上来，培养如何接诊患者，通过简单询问病史、查体，完善相关的辅助检查，然后运用理论知识进行快速分析鉴别，做出初步诊断，并确定治疗方案。急诊科是抢救危重患者的重要场所，具有急危重症患者多、抢救多、突发事件多、临床工作繁重的特点，患者发病急、病情复杂多变、随机性大、可控性小，因此工作充满了风险。作为急诊专科医师应在工作中树立危机意识，培养较强的责任感，这样在处理患者时才能保持充沛的精力、满腔的热情和高度的责任感，将风险降到最低，保证医疗安全。急诊医学涉及的领域广，远超过其他临床医学专业，急诊工作有危、急、重、杂的特点，有些急诊专科医师之前所学专业可能非急诊专业，所以在临床工作中会存在畏难情绪，对急诊充满恐惧感。但急诊医学仍是最神圣的医学专业之一，它不但救死扶伤，还能起死回生，这是急诊与其他专业最大的不同之处。而急诊医师在这其中又最值得自豪，因可以培养胆大心细、遇事不慌、灵活应变、机智果断、动脑动手的品质，如果认真刻苦，严格按照医疗常规履行自己的职责，肯定会成为一名合格医师。

2 培养正确急诊思维——降阶梯思维

一般而言，诊治的过程是通过四诊和必要的辅助检查，排除其他疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预。但是急诊医学的特点是患者就诊时间短，所拥有的医疗资料少，但却要求医师能在最短的时间内确定患者所处的状况，同时对危及生命的多种因素进行综合判断。因此，要培养专科医师在临床诊治工作中，采用从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的“降阶梯思维模式”。先针对危及患者生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后再进一步寻找病因，有针对性地进行治疗。必须培养医师善于从现象发现本质，在临床工作中不放过任何蛛丝马迹，发现危及患者生命安全的最为危险的因素，抓住当前最可能致命的的问题，同时注意寻找病情加重的诱因，并采用最简捷、最有效的措施，在最短的时间内进行干预，为进一步专科治疗赢得时间和机会。比如急性腹痛是临床常见急症之一，占急诊就治患者的10％以上［1］，腹痛作为一种临床症状，涵盖的范围涉及内科、外科、妇科等多学科，病情可轻可重。作为急诊专科医师在临床实践中首先要确定患者是否存在致死性腹痛的情况，即那些发病急、病情变化快，死亡率高的腹痛患者。包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂等，对于可能存在高危腹痛的患者，及时完善心电图、心酶、血淀粉酶、腹平片甚至腹部的CT检查，只有这样才能不漏诊、不误诊。若为非高危腹痛可不予太多关注，建议患者转入门诊系统检查和治疗。对于腹痛切记不能见腹痛只知腹痛，除了腹部脏器病变可以引起腹痛外，其他如糖尿病酮症酸中毒、急性心肌梗死、急性主动脉夹层等情况均可以腹痛为主诉，所以急诊专科医师首先应明确这些情况，在治疗后效果改善不明显时更要注意到这些情况，必要时及时请外科、妇科等专科会诊，防止出现医疗差错。降阶梯思维的目的在于对潜在致命危险疾病和迅速恶化的疾病进行可以早期识别和处理，增加患者生存的机会。

3 发扬中医特色，培养“现代中医”

中医与西医防治疾病各有优势和特点，中西医结合优势互补，则是目前诊治疾病的最佳选择。中医急诊专科医师的培养一定要突出中医急诊特色，即培养以中医理论为指导的中西结合。诊治疾病以先中后西、能中不西、中西结合为原则，用中西医两法诊断，中西医结合，以中医治疗为主（注意“为主”并不代表不用西药、现代方法），力争在治疗上真正中西医结合，而不是中西医混合。本院急诊科是国家中医药管理局急诊基地之一，是临床验证协作组单位之一。其中外感发热、中风病、真心痛是科室优势病种，笔者在培训中除了让专科医师掌握重点专病的诊疗思路及中西医结合切入点，使医师掌握快速中医诊断及治疗模式外，还不断强化中医基本功练习如针灸、穴位注射、汤剂等的应用。以急性心肌梗死为例：患者主诉胸痛→通过中医望、闻、问、切与西医视、触、叩、听以及现代医学各种检查（心肌梗死标志物、心电图等）→确定中医诊断为真心痛，西医诊断为急性下壁心肌梗死（注意梗死定位、有无合并症、有无溶栓或介入治疗的指征）→中医辨证证型归属（痰浊瘀阻或气滞血瘀），为进一步治疗先用中医疗法还是西医疗法，或中西医结合打下基础［2］。急性胰腺炎予以中药双柏散外敷、复方大黄灌肠液灌肠、电针以及清胰汤通腑泄热；中风患者予以安宫牛黄丸鼻饲、电脑中频及针灸理疗等治疗。进而使医师切身感受到中西医结合治疗的优越性，加强中医药学习的自信心和自豪感，逐步了解中西医结合在急诊患者中的应用。

4 强化“三基”培训，勤学苦练急诊临床技能

进入急诊专科医师培训的学员一般已经具备了一定理论水平，但临床医学毕竟是实践医学，如何将理论与实践结合起来，并尽快适应急诊的工作环境和工作方式，是专科医师培训的重点内容。因培训医师的日常工作习惯和临床思维尚存在不足，许多医师轻视临床基本功的学习与操练，过度依赖辅助检查。这些均暴露了目前培养工作中存在的弊端，值得反思。急诊医学是一门实践性和操作性较强的学科。急诊临床技能培训是中医急诊专科医师重点掌握的内容之一。加强现场徒手心肺复苏培训是重要的内容之一，有文献报道，在院外心搏骤停患者中，由目击者实施CPR的存活机会是未实施者的3倍［3］。在国外心肺复苏培训已是医生和医学生的必修课，非医务人员中的普及率也已经达到相当高的水平。徒手心肺复苏术看似简单，一学就会，往往一做就错，所以急诊专科医师要不断练习，掌握操作要领，另一方面也要和护士密切配合，以求在真正实践中达到高水平。除此以外，要求专科医师熟练掌握吸痰机、气管插管术、除颤仪的使用以及深静脉穿刺技术等，以适应急诊工作的需要。

5 培养良好的沟通能力

正确识别和处理急危重症以及医患交流沟通能力的培养是急诊医学教学前进的方向，一名优秀的临床医生，除了需要精湛的医术、良好的医德及熟悉法律之外，还需要良好的医患沟通能力［4］。急诊患者因病情危重，家属比较着急，要求医师迅速诊断和解除病痛，但事实上有时很难达到患者家属的要求，这时医疗矛盾就出现了。为了防止医疗矛盾发生，要求急诊专科医师在临床实践中不妨采用换位思考，多从患者家属角度考虑问题，尽量用患者家属可以理解的言语来交流，告知病情，目前明确诊断的内容以及尚不明确诊断的内容，告知医生所要采用的诊断及治疗手段，增加患者家属的信任度，建立患者家属对医师的信赖关系，最终提高医疗质量。

6 结语

专科医师培训是我国医学继续教育的重要组成部分，推行专科医师培训制度是医学科学发展和医学人才成长的必然要求，也是促进卫生事业改革与发展和提高医疗服务质量的重要途径。年轻医师的培养和成长关系到我国医疗队伍的整体素质，合理规范的专科医师培训制度是建设合格医师队伍的关键。专科医师是各专科医生队伍金字塔结构中的塔基，只有基础夯实，才能源源不断地为上一个层次输送优秀人才，保证高、中、初级医师队伍的连续性和稳定性。相信随着规范化培训工作的深化、细化，我国中医专科医生的整体水平将会不断提高。

［1］沈洪.急诊医学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：229-237.

［2］陈镜合.刍议现代中医［J］.中国中医急症，2004，13（1）：1-4.

［3］Herlitz J，Ekstrom L，Wennerblom B，et al.Effect of bystander initiated cardiopulmonary resuscitation on ventricular fibrillation and survival after witnessed cardiac arrest outside hospital［J］.Br Heart J，1994，72：408.

［4］何珂.浅谈临床专业医学生沟通能力课程体系的创建［J］航空航天医药，2009，20（12）：101.