急性胰腺炎中西医诊治临床体会

黄俊敏 叶振昊

（广东省中医院，广东 广州 510120）

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，是消化内科危急重症之一，具有发病急、病情重、进展快、并发症多、病死率高等特点，近期发病率有所上升。目前已有多个“指南”或“共识”用于指导临床，笔者认为在这些临床指导的基础上，关注某些细节问题，发挥中西医诊治的优势，可获得更好的诊疗效果。

1 灵活应用各种急性胰腺炎评分系统评估病情严重度

急性胰腺炎可分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎。重症胰腺炎病情变化迅速，可并发一个或多个脏器功能障碍，极易危及生命，病死率高。所以，对急性胰腺炎患者的病情做出及时、有效、合理的评估是极为必要的。目前临床上常用的评估标准有Ranson评分、CT严重度指数评级、Glasgow评分和APACHEⅡ评分。每种评分系统都有各自的优势和特点。其中Ranson评分系统和CT严重度指数评级因具有简单、实用、易掌握、准确性较高等特点，临床上应用较多。熟练掌握这两项评分系统，有利于对病情作出快速、全面而相对准确的评估。其中Ranson评分系统从纵向上包含了入院时评估和入院后48 h评估，横向上包含了酒精源性和胆源性两个病因。在临床应用中体会到，Ranson评分标准有如下几个优势：（1）对于是否出现器官衰竭的预测较好；（2）对于48 h内病情的动态变化的监测具有较好的作用。但是，该评分系统也存在一定不足：如对局部并发症的预测力较弱；缺乏影像学的评估内容；在纵向时间上只涉及入院时及入院后48 h，不利于动态、连续地作出评估等。基于这些不足，CT严重度指数评级就显得尤为重要，可以作为Ranson评分标准的良好弥补。CT严重度指数评级可以对胰腺的炎症情况及可能出现的局部并发症作出最快捷和最直观的评估。虽然胰腺B超也能观察胰腺形态，且较CT方便，但是，由于急性胰腺炎患者一般都会有不同程度的肠麻痹，胃肠内可能大量积气，B超检查很难观察判断，而CT不受气体和肥胖影响，能清楚分辨胰周组织及其对周围的继发改变，如：双肾增厚的筋膜及胰周模糊的脂肪组织等［1］。所以，笔者体会是，入院后只要条件允许，就应第一时间完善胰腺CT检查。通过Ranson评分和CT严重度指数评级的有机结合，以达到对急性胰腺炎患者作出较全面的评估之目的。而对于一些重症患者，由于需要动态、连续评估，APACHEⅡ评分就正好适合使用。另外，在临床工作中，重视一些单一的生化学指标，对病情的预测也大为有用。如C反应蛋白（CRP），在48 h内CRP＞150 mg/L常提示病情严重，而48 h后CRP＞150 mg/L则提示有进行性发展，预后不佳。对于住院治疗期间，动态复查CRP出现指标下降不显著或者不降反升者，应引起足够的警惕和充分的重视，常常提示炎症控制欠佳或炎症的进展和扩散。

2 若出现全身或局部并发症，应注意转变治疗策略

急性胰腺炎特别是重症急性胰腺炎，患者极易出现局部及全身并发症，这些并发症常常是导致患者死亡的主要原因，所以一般的常规治疗是难以达到目的的，在这种情况下，重视转变治疗策略显得尤为重要。一旦患者出现脏器功能衰竭，就需要严密监测患者的生命体征（如血压、脉搏、呼吸、心率、尿量、外周血氧饱和度等）及脏器功能（如呼吸功能、肾功能以及心功能等），发现问题可尽早、及时、得当地处理，这样就能提高救治效果。如出现呼吸衰竭，在常规内科治疗的基础上加强无创机械通气治疗是较好的选择。无创机械通气是急性重症胰腺炎早期机械通气的首选方法，出现成人呼吸窘迫综合症时，无创机械通气可减少气管插管比例、镇静剂及肌松剂的使用，避免呼吸机相关性肺炎的发生，但对于无法用无创通气缓解缺氧的患者，应及时行有创机械通气。对于出现肾功能衰竭的患者，基于早期床旁持续血液净化系统（CRRT）能迅速减轻SAP的全身炎症反应，应用CRRT治疗是有必要的，CRRT可模拟肾脏对水和溶质的清除模式，调节内环境稳定，通过滤过膜清除和吸附炎症介质及细胞因子，减轻全身炎症反应，提高重症急性胰腺炎患者的治愈率。

如果出现局部并发症如胰腺坏死，是否介入外科治疗需慎重考虑。在过去，医学上主张只要确诊为重症急性胰腺炎就需立即进行手术，但是临床证明，早期手术并不能有效降低死亡率，但是手术的大小对死亡率有影响，且以现有的医学技术，手术治疗只能清除部分坏死病灶，不能阻止并发症的发生、残余胰腺的坏死等［2］，且手术治疗导致外源性感染较多，这就更不利于患者身体机能的恢复。所以，现在医学学者提出，若患者的坏死胰腺出现感染现象就需要进行手术治疗，若没有感染就可先进行药物治疗，不主张早期手术以及过大手术。笔者在临床工作中也意识到这点。有学者［3］通过研究也证明，手术组患者的感染率以及死亡率均比非手术组患者要高，且死亡原因多为感染。所以，从内科治疗转为外科手术的决定要慎重考虑，需内外科医生共同评估、探讨方能决定。

3 充分发挥中医药优势，多管齐下治疗疾病

“户枢不蠹，流水不腐”。长期有序运动的事物是不容易因微生物的侵袭而产生变质的。急性胰腺炎患者，由于机体的炎症反应，会出现肠道的麻痹，运动受制，肠内容物无法及时排出，导致大量细菌和气体积聚于腔内，肠腔因此扩张，肠道屏障受损，肠道菌群移位，侵犯整个机体，导致病情恶化。

中药复方大承气汤灌肠，既能改善肠麻痹，促进肠道蠕动，又能抗菌消炎，防止菌群移位，具有较好的外治优势。大承气汤中生大黄具有通腑泄热、行瘀破结之功效，可改善微循环障碍，促进肠蠕动，抑制肠内细菌移行；芒硝具有泻下利尿、消肿抗炎之功效，可促使渗出液的吸收，改善消化道功能；枳实、厚朴则具有行气化瘀之功效，可改善肠麻痹，促进肠道蠕动，且具有一定的抗菌作用，所以这一复方药味虽简，功效卓著。在大承气汤的基础上根据病情还可辨证加减，灵活运用，如加入赤芍、丹参等活血化瘀，加入柴胡、白芍疏肝理气止痛，加入茵陈、龙胆草清热化湿退黄等。如患者恢复进食之后，还可通过内服清热解毒、行气止痛，活血化瘀的中药达到减轻病情，促进愈合的目的。

另外，急性胰腺炎患者腹部疼痛症状较为突出，加之肠道积气膨胀，腹痛腹胀症状更加明显，中医治疗不但可通过中药复方灌肠缓解症状，减轻病情，还能通过中药外敷，针刺穴位等方法，多管齐下，综合治疗，达到满意的疗效。如患者疼痛较甚，可在疼痛部位外敷行气止痛，清热解毒的中药热奄包，或针刺相应穴位以达到内外同治、病证同医的效果。

4 重视施行肠内营养

“正气内存，邪不可干”体现了疾病过程中提高患者自身抗病力和自我修复机能的重要性。急性胰腺炎患者治疗初期因要禁食，需靠静脉维持营养补充，但是长期肠内营养的缺失，可能出现正气愈衰，邪气愈盛的情况，最终导致病情的恶化。

目前有资料表明，感染已成为80%重症胰腺炎患者死亡原因，据统计70%的病原菌属于肠源性细菌。重症胰腺炎患者由于长期禁食，肠道营养缺乏，保护性细菌的繁殖受到抑制，同时从食物中获得的菌量减少，广谱抗生素的应用使大量有益菌消灭，导致条件致病菌大肆繁殖。另外，腹膜后严重的炎症反应和大量的液体渗出均可导致肠麻痹，产生胃肠“死腔”，致细菌过度繁殖，出现肠源性感染。因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠衰竭，肠道细菌或内毒素又移位进入淋巴系统或引流人肝，启动全身炎症反应最终可导致多器官功能衰竭。因此，早期有效地改善胃肠功能，控制肠源性感染，同时给予有效的营养支持对控制重症胰腺炎的进展至关重要。合理的肠内营养能促进肠蠕动恢复，加速门静脉系统循环、刺激胃肠激素释放、促进营养因子入肝，改善肠黏膜屏障功能、防止细菌和内毒素移位。所以，对于轻症患者，可考虑在患者症状减轻、肠鸣音活跃、出现饥饿感之后，本着循序渐进、由少及多的原则进食以尽早恢复肠内营养。对于重症患者，尚不能恢复进食，可通过置入空肠营养管以避开胃、十二指肠将营养物质直接注入空肠，从而达到肠道营养的目的，这样既可恢复肠内营养，又对胰腺外分泌无明显影响，不失为一个好的治疗选择。

［1］朱利飞，陈英，雷涛，等.急性胰腺炎CT与 B超对比分析［J］.现代医学影像学，2011，20（6）：559-560.

［2］高德明，马庆久.重症急性胰腺炎的早期处理和手术时机［J］.中国普通外科杂志，2005，14（5）：873-874.

［3］陈友良.手术与非手术治疗早期重症急性胰腺炎的疗效对比［J］.中国当代医药，2011，11（31）：64-65.