原发性甲状腺淋巴瘤1例

张祺悦 贾姣源 李景贺 徐 文 王秀丽 (吉林大学第二医院肿瘤血液科一疗区，吉林 长春 130041)

1 临床资料

患者，女，60岁，1年前发现颈部肿物，2个月前出现声音嘶哑，因呼吸困难，不能平卧加重2 d入院。20年前曾因甲状腺左叶肿物行甲状腺左叶切除术。查体:颈前不对称，双侧可见肿物隆起，甲状腺左叶及右叶分别可触及直径约2.0 cm×2.0 cm及2.0 cm×3.0 cm大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度欠佳。辅助检查:甲状腺彩超(2012-05-07):甲状腺右叶厚2.9 cm，左叶厚3.6 cm，峡部厚0.8 cm，甲状腺体积明显增大，内部回声明显不均匀，甲状腺左叶内部回声减低，可见条索样略强回声。彩色多普勒血流图(CDFI):血流信号略增多。甲状腺右叶失去正常形态，呈结节感，为多个光团融合而成，边界不清，内部及周边可见血流信号。甲状腺弥漫性回声异常。甲功八项(2012-05-07):TT3:0.37nmol/L，甲状腺素12.03 nmol/L，游离 T3:1.99 pmol/L，游离 T4:4.16 pmol/L。甲状腺超声下穿刺病理:弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20(+)，CD79a(+)，CD2(－)，CD3(－)，CD30(－)，Bcl-2(+)，Bcl-6(－)，CD21(－)，CD10(－)，Ki67(阳性率80%)，多发性骨髓瘤癌基因蛋白1(MUM1)(－)。头部、肝、胆、脾及盆腔CT均未见异常。因患者入院后呼吸困难明显无法平卧，故骨髓常规及骨髓病理未能检查，血乳酸脱氢酶(LDH)升高(375 U/L)、血常规、肝、肾功能正常。综合上述检查结果，病人明确诊断为原发性甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，Ⅱ期A，国际预后指数(IPI)评分2分低中危。该患MUM1(－)，BCL-4(-)，DLBCL为非生发中心型。因CD20(+)，〔R-CHOP〕为目前标准治疗方案。但患者入院前2 d出现呼吸困难，不能平卧，肺CT未见异常，考虑呼吸困难原因为甲状腺肿物压迫气道所致，为避免应用美罗华所致气道痉挛等过敏反应及细胞溶解综合征，给予〔CHOP-E〕方案(环磷酰胺 1 000 mg，d1;长春新碱 2 mg，d2;表阿霉素50 mg，d1、d2;泼尼松60 mg，d1 ～ d7;依托泊苷 100 mg，d5～d7)，第1个周期化疗后患者呼吸困难症状明显减轻，甲状腺肿物明显缩小，复查甲功八项未见异常。患者气道压迫症状消失，故给予〔R-CHOP〕方案化疗2个周期(美罗华600 mg，d1;环磷酰胺 1 000 mg，d2;表阿霉素 50 mg，d1、d2;泼尼松60 mg，d1～d7)，疗效达到PR。第3个周期化疗后患者出现夜间阵发性呼吸困难，心率持续90次/min以上，心脏彩超示:射血分数(EF)66%、心脏舒张功能略减退，心肌酶正常，B型脑钠肽(BNP)正常，考虑阿霉素类药物对心脏的影响，待病人症状缓解，第4个周期应用〔R-CVP〕方案(美罗华600 mg，d1;环磷酰胺 1 000 mg，d2;长春新碱2 mg，d2;泼尼松 60 mg，d1 ～ d7)，第5、6周期选用〔R-CTOP〕方案(美罗华 600 mg d1，环磷酰胺1 000 mg d2，长春新碱 2 mg d2，吡柔比星 30 mg d3、d4，泼尼松60 mg d1～d7)，因病人不同意放疗，随后应用美罗华600 mg单药治疗2个周期，疗效仍为部分缓解(PR)。病人治疗后无明显不适主诉，查体颈前双侧未见肿物隆起，双侧甲状腺Ⅰ°肿大。甲状腺彩超:甲状腺左叶术后，甲状腺右叶厚2.1 cm，左叶大小1.5 cm×1.2 cm×2.5 cm，峡部厚0.1 cm。双侧甲状腺内部回声不均匀减低，左叶未见占位性病变，CDFI:未见异常血流信号。甲状腺右叶下极近被膜处探及大小约0.6 cm×0.4 cm的实质略强回声光团，边界欠清，周边可见血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结回声。甲功八项未见异常。现随访13个月，患者病情稳定，无复发。

2 讨论

原发性甲状腺淋巴瘤(PTL)非常少见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的0.6% ～5%，在结外淋巴瘤中所占比例＜2%〔1〕，其病理类型以DLBCL最为多见。该患者既往有甲状腺切除病史，考虑可能存在后续的免疫功能紊乱导致淋巴细胞激活及基因突变。PTL初次诊断方法以细针穿刺细胞学为主，应多方位、多点穿刺，同时辅以超声引导效果更佳。但手术切除组织的病理检查仍是诊断甲状腺淋巴瘤最可靠的方法。免疫组织化学有助于进一步明确恶性淋巴瘤的组织类型〔2〕。现手术已不是治疗甲状腺淋巴瘤的首选方案，单纯手术治疗，局部复发率高达82%〔3〕，手术治疗目的是解除局部压迫症状。PTL目前治疗方法主要选择化疗+放疗。美罗华(R，rituximab，利妥昔单抗)是一种特异性作用于CD20(+)B细胞的鼠/人嵌合型单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。一般放疗适用于早期及局部大肿物化疗后。但病人拒绝放疗，所以应用美罗华单药继续治疗2个周期巩固疗效〔4〕。该患发病1年后，出现气道压迫症状方来就诊，导致首次化疗不能应用美罗华，虽然经过系统治疗取得良好疗效，但始终未达到CR。此病例分析的目的是提高临床医生对甲状腺淋巴瘤的重视。出现甲状腺肿物应尽早做细针穿刺细胞学及免疫组化检查早期明确肿物性质〔5〕。

1 Derringer GA，Thompson LD，Frommelt RA，et al.Malignant lymphoma of the thyroid gland a clinicopathologic study of 108 cases〔J〕.Am J Surg Pathol，2000;24(5):623-39.

2 李 媛，钟定荣，崔全才.原发性甲状腺淋巴瘤研究进展〔J〕.中国医学科学院学报，2006;28(5):724-9.

3 杨焕军，陈忠伟，稽庆海.原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤临床生物特点及预后因素分析〔J〕.上海医学，2005;28(6):490-4.

4 Vose JM，Link BK，Grossbard ML，et al.Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated，aggressive non-Hodgkin's lymphoma〔J〕.Leuk Lymphoma，2005;46(11):1569-73.

5 王大鹏.甲状腺肿物200例临床病理分析〔J〕.医学信息(上旬刊)，2010;23(11):4286-7.