新辅助化疗后行腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床疗效观察

梁承友，邓立军，刘顺顺，罗 毅，李 平

胃癌起源于胃表面黏膜上皮细胞，当癌组织浸润至黏膜下层、进入肌层或达到浆膜时称为进展期胃癌，癌细胞可通过直接扩散、淋巴道转移、血道转移等方式扩散[1]。新辅助化疗是指进行局部恶性肿瘤切除术或放疗前进行的全身性化疗。开腹手术是目前进展期胃癌的主要治疗手段，但由于癌组织分布较广，单纯的外科手术很难彻底清除癌组织，导致术后复发率较高，患者5年生存率较低[2-3]。本研究旨在观察新辅助化疗后行腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年2月—2013年2月收治的进展期胃癌患者70例，均经病理组织检查明确诊断，排除年龄>75岁者，病理分期Ⅲ B期以上者，肝、肺转移及腹腔广泛转移者，肿瘤直径>10 cm者。采用随机数字表将患者分为对照组和观察组，每组35例。对照组中男21例，女14例；年龄35～71岁，平均(53.8±19.4)岁；肿瘤直径0.9～7.0 cm，平均(4.2±3.1)cm；肿瘤部位：胃底部15例、胃体11例、胃窦部9例；病理分期：Ⅱ期20例、ⅢA期15例。观察组中男20例，女15例；年龄37～71岁，平均(54.5±18.1)岁；肿瘤直径0.9～6.8 cm，平均(4.1±2.9)cm；肿瘤部位：胃底部17例、胃体12例、胃窦部6例；病理分期：Ⅱ期18例、ⅢA期17例。两组患者的性别构成、平均年龄、肿瘤部位及病理分期具有均衡性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组不行新辅助化疗，直接行腹腔镜手术。观察组行新辅助化疗后再行腹腔镜手术。新辅助化疗方案：第1天，奥沙利铂130 mg/m2，2 h内静脉滴注；亚叶酸钙200 mg/m2，2 h内静脉滴注，滴注完成后立即静脉推注氟尿嘧啶300 mg/m2，然后600 mg/m2静脉滴注，持续22 h；每2周为1个化疗周期。2个化疗周期后复查胃镜及上腹部增强CT，肿瘤缩小者继续行2个周期化疗；休息3～4周后行腹腔镜辅助下胃癌根治术。

1.2.2 腹腔镜手术 患者采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后首先经横结肠中部分离大网膜，由横结肠上缘无血管区域分离胃结肠韧带，显露结肠中动脉，沿其表面剥离横结肠系膜前叶，直至胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，至胰腺下缘处理第14v淋巴结，紧贴胰头分离胃网膜右动静脉，清扫第6淋巴结，再移至胰腺上缘清理第5、7、8、9、11组淋巴结，打开肝十二指肠韧带，显露肝固有动脉，清扫第12a、8a组淋巴结，注意淋巴结周围血管有无锁闭。根据手术方式的不同，清理淋巴结的重点也不同，远端胃大部切除术依次清理3～6，1、7、8、9、12a及14v组淋巴结，近端切除术清理顺序则为1～4、7、8、9、11组淋巴结，全胃切除术则应注意全部淋巴结组。淋巴结清扫完毕后采用塑料隔膜套保护切口，将胃肿瘤标本拖出腹腔，切除肿瘤组织后以0.9%氯化钠溶液冲洗胃残腔，然后行胃空肠吻合；手术过程中完成对胃及十二指肠残端的冷冻切片，以确定有无癌细胞残留；最后缝合创口，根据患者情况酌情服用抗生素。

1.3 观察指标 所有患者术中监测各项生命指标，观察两组患者术后病理分期、手术并发症及术后复发情况。病理分期采用国际通用的TNM分期标准；手术并发症包括血栓、气栓、切口感染、周围器官感染、吻合口出血等；复发是指癌肿清除一段时间后，胃部又出现相同性质的癌肿[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理分期 对照组术后病理分期Ⅱ期17例、ⅢA期14例、ⅢB期4例，观察组Ⅱ期15例、ⅢA期16例、ⅢB期4例；两组患者术后病理分期比较，差异无统计学意义(χ2=-0.40，P=0.69)。

2.2 手术并发症 两组患者均未出现血栓、气栓，对照组中出现切口感染1例、周围器官感染2例、吻合口出血1例，并发症发生率为11.4%(4/35)；观察组出现切口感染2例、吻合口出血3例，无一例出现周围器官感染，术后并发症发生率为14.3%(5/35)。两组患者手术并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.28，P=0.72)。

2.3 术后复发情况 对照组复发患者中，Ⅱ期5例、ⅢA期9例、ⅢB期4例，总复发率为51.4%(18/35)；观察组复发患者中，Ⅱ期2例、ⅢA期5例、ⅢB期2例，总复发率为25.7%(9/35)。观察组患者总复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.88，P=0.03)。

3 讨论

我国胃癌发病率较高，仅次于肺癌和肝癌，每年因胃癌死亡患者占消化道疾病死亡患者的一半左右，且有逐年增加趋势[5]。90%左右的胃癌患者确诊时已处于进展期，而进展期胃癌手术根治率低、易复发、患者死亡率较高[6-7]。目前，外科手术仍是根治进展期胃癌的主要方法，但由于胃癌可经多种途径转移，尤其是经淋巴道转移，增加了手术彻底清除肿瘤组织的难度，这也是导致术后复发率较高的主要原因。新辅助化疗又称术前化疗，其优势在于：(1)可抑制肿瘤细胞生长；(2)对肿瘤细胞有一定的杀灭作用[8]；(3)可消除潜在的微转移灶，降低术后复发率；(4)经新辅助化疗后可进一步明确患者下一步治疗方案。可以说，新辅助化疗的运用为接下来进行外科手术打下了良好基础，癌肿缩小后更利于将其根治性切除，提高手术疗效。

腹腔镜手术的优势在于：(1)手术切口较小，对患者手术耐受能力要求低，患者自身免疫功能损伤较小且术后恢复较快，扩大了手术适用人群范围，并可达到与传统开腹手术相同的治疗效果；(2)并发症发生率要远少于传统开腹手术；(3)手术过程中出血量少，降低了癌细胞脱落转移的可能性，可有效降低复发率，有利于患者康复[9]；(4)手术过程可在显示器上显示，多名医生可共同参与手术，提高了手术治疗效果。

目前，新辅助化疗联合腹腔镜辅助下胃癌根治术的应用不仅提高了单纯手术治疗的临床疗效，也为今后进展期胃癌的治疗提供了新方向[10]，已有众多研究将新辅助化疗联合腹腔镜手术应用于大肠癌的治疗中。本研究结果显示，两组患者术后病理分期、手术并发症发生率无明显差异，但观察组总复发率明显低于对照组，表明新辅助化疗后行腹腔镜手术治疗进展期胃癌有利于降低术后复发率，疗效较好，且腹腔镜手术创伤小、患者免疫功能损伤小、恢复时间快，与文献报道一致[11]。随着新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗进展期胃癌的研究进展及更多临床验证，其有望成为进展期胃癌的主要治疗方式；但本研究在新辅助化疗过程中排除了部分化疗不敏感的进展期胃癌患者，有可能存在一定偏倚。

1 曹晖，卞育海.从循证医学的角度审视胃癌的新辅助化疗和放化疗[J].外科理论与实践，2008，13(1)：69-72.

2 武治铭，武爱文，李子禹，等.15例早期胃癌淋巴结转移特点及预后分析[J].中华胃肠外科杂志，2009，12(4)：350-353.

3 Muntean V，Mihailov A，Laucu C，et al.Staging laparoscopy in gastric cancer.Accuracy and impact on therapy[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(2)：189-195.

4 陈凛，李涛.胃癌综合治疗现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16(6)：571-574.

5 余佩武.腹腔镜胃癌根治术的原则与评价[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(1)：1-5.

6 李坤，朱万坤，刘宏斌，等.新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床研究[J].临床军医杂志，2011，39(2)：278-280.

7 沈琳.进展期胃癌新辅助化疗研究与实践[J].外科理论与实践，2008，13(1)：21-23.

8 季加孚，武爱文.进展期胃癌新辅助化疗的研究进展[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：394-395.

9 王琦三，王海江，王静东，等.进展期胃癌新辅助化疗后再手术的临床疗效[J].中国癌症杂志，2008，18(6)：463-465.

10 黄小娥，周小栋，谢月华.局部进展期胃癌新辅助化疗75例疗效分析[J].肿瘤学杂志，2012，18(11)：855-857.

11 李坤，朱万坤，刘宏斌，等.新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床研究[J].临床军医杂志，2011，39(2)：279-279.