经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折102例

李建哲 贾全章 (中国人民解放军第208医院骨科，吉林 长春 130062)

既往在治疗上多采用保守疗法，但不少患者难以坚持长期卧床休养，导致治疗效果欠佳，并由于长期卧床导致骨质疏松程度加重、发现压力性溃疡、坠积性肺炎、血栓等并发症。经皮穿刺椎体成形术(PVP)是在影像监视下，经皮穿刺，通过椎弓根路径进入病变椎体，向内注入调配后的骨水泥〔主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)〕的一种脊柱微创手术，达到稳定脊柱、迅速止痛及允许患者早日下地活动的目的。我院采用此技术医治骨质疏松性椎体压缩性骨折患者102例共123个椎体，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者102例(123个椎体节段)，男36例，女66例;年龄50～87岁，平均67.3岁;病史2 d～13个月，平均1.3个月;68例有明确外伤史，余34例无明显诱因发病;临床表现为腰背部疼痛伴活动受限，均伴有中度或重度骨质疏松;胸腰椎侧位X线片示椎体压缩10% ～70%;单椎体骨折72例，2椎体骨折21例，3椎体骨折9例。术前均行胸腰椎正侧位X线片及MRI检查，出现椎管压迫症状者加行CT检查。

1.2 手术方法 本组102例全部采用局部浸润加强化麻醉，患者取俯卧位，用脊柱椎弓根定位装置在骨折部位对应的体表位置经C臂机正侧位透视定位伤椎一侧椎弓根的外上缘处。术区常规消毒，铺无菌巾，用1%利多卡因在定位点向外旁开1.0 cm处做皮下直至椎体表面骨膜的局部浸润麻醉。C臂机正位透视下，穿刺针头倾约10°，与矢状面外侧倾约15°，经定位点进入椎弓根，当针尖达椎体后缘时，改侧位透视，若显示穿刺针沿椎弓根走行已进入椎体后缘，即可继续进针达椎体前中1/3交界处。穿刺完成后，将脊柱骨折专用型PMMA骨水泥调制后装入骨水泥远程输注装置中，并加压检验输注装置通道是否通畅。待骨水泥凝固到牙膏期时，拔除穿刺针芯，连接输注装置(嘱麻醉师监测患者的生命体征，重点关注患者血压波动情况)，匀速旋转加压旋扭，侧位透视观察骨水泥在伤椎中弥散情况。术后手术室观察15 min后回返病房，监测生命体征。第2天即鼓励患者在腰围保护下下床活动。患者平均住院6 d，并针对骨质疏松给予药物治疗。出院后每月门诊随访，观察患者生活质量的恢复情况及疼痛残留程度。

1.3 疗效评估 记录患者术前及术后3 d疼痛视觉类比(VAS)评分及活动能力评分(行动无明显困难:1分;行走有困难需帮助:2分;需使用轮椅或只能坐起:3分;被迫卧床:4分)。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0软件，计量资料以±s表示，组间比较行t检验。

2 结果

本组患者102例，行PVP术共123个节段，平均单椎手术时间32.4 min(20～75 min)，注入骨水泥4.8 ml(3～6 ml)。术中患者绝大多数生命体征平稳;3例患者注射骨水泥过程中出现一过性血压降低，约20～30 mmHg，未出现心前区不适及头晕症状，术后5 min内恢复正常。术后活动性疼痛均缓解或消失，无骨水泥渗漏导致硬膜囊及神经根受压迫等并发症发生。术后3 d VAS评分(2.1±0.5)较术前(7.6±0.3)明显下降(t=22.9，P＜0.01);术后3 d活动能力评分(1.2±0.6)较术前(2.6±0.4)明显改善(t=12.5，P＜0.01)。本组病人随访时间1～12个月(平均3.5个月)。5例患者出院后因相邻椎体压缩性骨折再次入院行PVP，术后疼痛缓解，未发生骨水泥渗漏，无严重并发症发生。

3 讨论

PVP 作为微创手术，主要用于治疗中老年患者的骨质疏松性脊柱压缩性骨折，因该术式手术时间较短、无需全身麻醉及创伤较小等特点，特别适合因骨质疏松及全身状态不佳而不能耐受椎弓根钉棒系统骨折复位的中老年患者。国内外学者对PVP的并发症进行了分析〔1〕及展望〔2〕，尤其是对骨水泥椎管内渗漏〔3～5〕、骨水泥肺动脉栓塞〔6，7〕两项严重并发症进行了大量的临床研究。

作者依据大量的临床经验评估及数据分析，总结出以下几点心得:(1)临床上以骨折椎体棘突的压叩痛及胸腰椎的MRI检查明确诊断，部分患者无明确外伤史，其中1例老年女性诉打喷嚏后出现腰背部不适，后经MRI确诊为腰椎压缩性骨折。(2)把握好适应证。化验存在严重凝血机制异常及CT显示伤椎后壁骨质破坏者，应列为禁忌。因椎体后壁骨质破坏者，骨水泥灌注时发生椎管内渗漏的风险极高，而凝血机制异常可导致椎管内血肿压迫神经导致瘫痪。患者年龄一般为60岁以上，部分因常年饮酒或代谢性疾病导致提早出现严重骨质疏松症状也可考虑列为手术适应证，但应控制骨水泥注入数量，如输注过程中骨水泥弥散效果不佳，建议减少输注量，理由是椎体骨折行PVP术后超过20年的病例，尚无大样本的临床随访，对骨水泥在椎体内长期存在是否会与骨质发生排斥反应导致松动尚属未知。(3)本组病患术前均要求练习床上俯卧1～2 h，排查心肺功能不良或全身状态不佳患者，通过练习来增强患者对术中俯卧位的适应，避免术中出现无法耐受的情况。(4)建议在穿刺部位局部浸润麻醉的基础上加入静脉麻醉，可药物镇静及调节血压。部分患者进入手术室后出现紧张性血压骤升，绝大多数经语言疏导及静脉降压措施可回复正常范围。(5)在C臂机正位透视下，经定位点，穿刺针头倾约10°，与矢状面外侧倾约15°，针尖贴近椎体横径中部且易到达椎体前中及前上1/3交界处。因椎体压缩性骨折绝大多数的骨折部位在椎体的前上缘，故在该位置骨水泥对骨折部位的粘连效果较佳，术后止疼效果极佳;且针尖基本居椎体横径中部，大大降低了骨水泥因压力弥散入椎管的风险;骨水泥又容易灌注在椎体中前部，而不过多偏居穿刺一侧。经术后病例分析，术后正位X线片见骨水泥扩散越过椎体中线至穿刺对侧者止痛效果较佳。(6)加压灌注时，必须要求C臂机全程透视监控，密切观察是否有骨水泥渗入椎体周围小血管或椎间隙。(7)远程输注后，用穿刺针芯将穿刺针管中的骨水泥推入椎体中，其后保持每分钟穿刺针旋转半圈，使穿刺针与逐渐硬化的骨水泥团完全分离，这样拔针时就不会遗留骨水泥到针道中，防止了骨水泥对手术创口周围肌肉及皮下组织的损伤。

综上所述，选用PVP治疗老年骨质疏松性椎体骨折因其适用范围广、创伤小、手术时间短、见效快等优点，值得临床推广。

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