社区失能老年人长期照护服务体系的探索

张 斌,郭秀芝,夏雪雁,李 斌

“失能”是一个重要的公共卫生问题,世界卫生组织将失能定义为“日常生活中主要活动的长期受限”。失能老年人是指在身体功能上丧失或部分丧失了正常功能和活动能力而不能生活自理的60岁及以上老年人[1]。《中国老龄事业发展报告(2013)》指出,2013年老年人口将达到2.02亿人,老龄化水平为14.8%；失能老年人口将增长到3 750万人,慢性病老年人将突破1亿人大关[2]。到2015年,我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人,占老年人口的19.5%[3]。《辽宁省老龄事业发展“十二五”规划》[4]指出,辽宁省人口老龄化发展速度快,形势严峻：预计到2015年全省60岁以上老年人口将超过863万人,约占总人口的20.24%。目前本省高龄老年人大幅增加,80岁以上老年人已达到80万人,占老年人口的11.59%。全省约有130万空巢老年人、特困老年人、失能老年人等需要不同形式的长期护理。作为世界上失能老年人口最多的国家,中国面临的照护服务压力超出世界上任何一个国家,中国有几千万家庭被失能老年人的护理问题困扰,因此,构建失能老年人的长期照护体系已迫在眉睫。

1 辽宁省失能老年人照护现状

为了解失能老年人的照护现状,本课题组对辽宁省沈阳市、大连市、锦州市等地多家养老院、老年病院及医院老年病科进行了调查,走访了社区养老服务中心、社区卫生服务中心、临终关怀病房及宁养院,共发放问卷215份,回收有效问卷212份,回收率为98.6%。

1.1 失能老年人生活质量不容乐观 212名失能老年人中男97名(45.8%)、女115名(54.2%)；年龄60～105岁,平均84.4岁。自理功能部分受损者134名(63.2%),完全不能自理者65名(30.7%)；慢性病患者206名(97.2%),患有2种以上慢性病者124名(58.5%)。居前3位的疾病分别是：心脏病94名(44.3%)、高血压86名(40.6%)、糖尿病60名(28.3%)。有197名(92.9%)失能老年人存在社会心理问题,其中84名(39.6%)老年人对疾病表示担忧,69名(32.5%)老年人对出院后康复表示担忧,55名(25.9%)老年人担心医疗费用。有159名(75.0%)老年人参加医疗保险,53名(25.0%)老年人没有参加医疗保险。

1.2 失能老年人长期照护服务缺失,社区为老服务亟待加强 失能时间越长的老年人对专业机构的照护需求越高。目前长期照护服务供需矛盾尖锐,为老服务亟待加强。

1.2.1 长期照护服务严重缺失,供需矛盾尖锐

1.2.1.1 社会养老机构供养不足,想入住的老年人和养老院之间存在双向选择的问题。调查显示,现有的养老机构没有统一、严格、科学的分类,基本上是按照设施规模、所有制形态、行政级别等进行分类,让生理、心理状况差异较大的老年人混合居住在同一家机构,其收养的老年人生活自理能力差别很大,有生活能自理的,也有长期卧床不起的。这些养老机构只是在机构内部按收养老年人需要照护程度的不同分成专门护理、一级护理、二级护理、三级护理等,实行分部或分区管理,尚无专门护理和一级护理的养老机构,服务功能无法达到专业化、规范化、标准化和体系化。养老机构服务需要社会工作人员对老年人进行入院评估、设计方案、建立档案、追踪服务、沟通各方、定期再评估等各个环节的介入。

调查发现大部分养老机构不接受失能老年人。养老院中1名护理员一般照顾7～8个老年人,照顾失能老年人不仅工作量大,而且容易出现意外,几乎所有的保险公司均不愿意承接高龄老年人的意外伤害保险。一旦发生意外,养老机构和家属间容易发生纠纷,对民办养老机构的声誉和经济造成负面影响。大连市目前共有城乡养老机构315所,养老床位数3.4万张,每千名老年人拥有床位31张[5]。养老床位有限,床位周转率低,造成失能老年人入住非常困难。据民政部统计,全国近4万个老年福利机构共有床位314.9万张,收养老年人242.6万。由于缺乏护理设施和专业护理人员,以及经营者的赢利需求等原因,仅有51.8万张床用于失能和半失能老年人,也就是说,护理床位仅占养老床位总数的16.4%[6]。目前仅有北京海淀香山医院失能老年人护理中心、上海日月星护理院、天津鹤童川府老年人院、黑龙江省爱心养护院、青岛福山老年公寓、江苏无锡失能老年人托养中心、海口普亲老年养护中心等机构专门接受失能老年人。

1.2.1.2 老年人支付能力与养老机构服务价格之间存在矛盾。失能老年人主要分3种：一是有子女、有退休金的老年人；二是没有退休金有子女的老年人,养老费用来自子女；三是生活不能自理或仅能半自理的城镇“三无”老年人、城镇低保家庭中生活不能自理的老年人,他们的养老费用由政府负担。课题组调查多家养老院了解到,对于前2种失能老年人入住养老院需要自带护理员,失能老年人和护理员需缴纳4 000余元/月的生活费(单人间),4人间费用为2 500元/月,6人间费用为2 400元/月,失能老年人还需另外支付护理员2 000～4 000元/月的照顾费用。本调查显示,仅有139名(65.6%)老年人能够独立承担养老费用,51名(24.1%)老年人需要亲属及其他人支付,22名(10.4%)老年人由子女负担养老费用。关于长期照护费用,29名(13.7%)老年人能够承受500元/月,18名(8.5%)老年人能够承受800元/月,76名(35.8%)老年人能够承受1 000元/月,85名(40.1%)老年人能够承受2 000元/月,最后这部分人群多是企事业单位的离休人员。长期照护服务费用制度不健全、为老服务机构长期照护服务价格昂贵,使大多数失能老年人难以应对失能风险。

1.2.1.3 服务内容和范围比较单一,具有护理功能的养老机构非常少,无法满足老年人的需要。老年人的需求按层次划分为经济需求、医疗需求、社会服务需求、精神文化需求、社会参与需求等,而多数养老机构仅在吃、住、医等基本生活方面提供服务,而在患病老年人的护理、康复和健康教育等方面尚未提供服务。一些养老机构不能以老年人为本,而以机构自身管理运转为中心,管理多于服务,无法切实满足老年人多方面的需求。

此外,多数养老机构没有实现医保联网结算,无法提供医疗服务,这也是很多养老院,特别是民办养老院不愿接收失能老年人的原因之一。

1.2.2 社区为老服务亟待加强 目前许多社区的老年服务对象主要是健康或生活能够自理的老年人,有病的和失能的老年人基本上是被推向家庭和专业性养老机构。本调查显示,社区为老服务存在的主要问题有：认为服务持续性不强者140名(66.0%)、认为服务内容单一者78名(36.8%)、认为服务人员素质低者58名(27.4%)、认为服务形式单调者54名(25.5%)、认为缺乏服务评估机制者47名(22.2%)、认为服务费用高者46名(21.7%)。老年人希望社区提供家庭康复者164名(77.4%)、健康指导者156名(73.6%)、家庭护理者155名(73.1%)、定期探望者120名(56.6%)、帮助配药者116名(54.7%)、心理咨询者103名(48.6%)。本调查发现,需要长期照护的失能老年人慢性病患病率高达97.2%(206名),他们急需系统、连续、综合、便捷、廉价的医疗服务。目前,社区养老护理与社区卫生服务中心的医疗护理没有很好地融合,各自分属不同部门,资源没有整合。

1.2.3 卫生资源未高效使用 目前各类老年护理机构功能定位不清。老年人医疗护理机构、各类养老护理机构缺乏相应的评估体系,没有严格说明哪种自理能力受损和疾病状况的老年人需要接受哪种护理服务,不能根据老年人的不同情况进行分级分流,以至于综合性医院、康复医院、老年护理院、养老机构、家庭病床和居家养老等老年服务方式无法明确界定,造成各种老年服务机构的功能定位不清、设置不规范,人员配置也因此缺乏统一的标准,影响老年护理资源的高效、公平使用,这也是造成老年医疗服务中卫生资源浪费的重要原因之一[7]。本调查显示,因患慢性病住院1个月以上的失能老年人有80名(37.7%),其中多人住院长达1年多；因患慢性病1年住院1～2次者60名(28.3%),住院3次者39名(18.4%)。老年人的生理和病理特征决定了其需要的不是短暂的急性期住院治疗服务,而是包含长期照护服务和医疗服务在内的健康与社会服务共存的持续照顾。

2 老年社会工作介入构建养老服务体系的必要性与现实性

社会工作发源于西方国家,是以利他主义为指导,以科学知识为基础,运用科学的方法进行的助人服务活动。社会工作是现代社会制度体系不可或缺的组成部分,其通过提供服务、解决社会问题来减少因问题激化产生的对社会秩序的冲击,从而有助于社会稳定。所谓老年社会工作,就是因老年人问题的产生而产生的一种专业服务活动,是指受过专业训练的社会工作者在专业价值理念的指导下,充分运用社会工作的理论和方法,为生活中遭受各种困难而暂时丧失社会功能的老年人解决生理、心理、生活等方面的实际问题,提供社会保障与社会服务,提高老年人生活质量,发挥其社会功能,有尊严地享受晚年生活。2004年上海市第一福利院成立了社会工作部,之后北京市第一社会福利院、黑龙江省社会福利院、北京朝阳区将台乡老年人院、广西重阳老年公寓、深圳市社会福利中心等相继引入了社会工作,聘用专业社会工作人员为老年人提供服务,包括协助老年人角色转换和自我认识问题,帮助高龄老年人解除自卑心理和抑郁情绪,运用专业技术和方法直接服务于临终老年人,提供临终关怀和帮助[8]。社会工作介入养老服务体系能够完善养老服务的供给水平和质量。

2.1 解决心理问题 老年人口普遍存在生理、心理、经济及社会生活问题,笔者2011年调查了沈阳、大连、锦州等地249名60～96岁患者,在就医过程中患者均存在压力大、对医生不信任、对医疗费用担忧以及出院后康复等社会心理问题。调查显示,失能老年人的心理需要包括安全的需要、舒适的需要、归属的需要、尊重的需要及刺激的需要,因而他们需要更多的关心和照顾[9]。这些问题是临床医师及社区医师所不能解决的。

作为民政部社会工作人才队伍建设试点单位,大连市社会福利院有多名取得社工资格的护理人员,他们运用个案分析在老年人的心理照护方面起到了积极的作用。目前我国大多数养老机构缺乏社会工作者,限制了服务的人性化和个性化,影响了服务质量。随着养老机构的不断发展,应当逐渐配置包括社会工作者在内的各类专业人员。

2.2 协调社会资源 老年人群体中60%～70%有慢性病史,并且常伴有多种疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中及其他退行性病变。60岁以上老年人慢性病发病率是平均发病率的3.2倍,伤残率是平均伤残率的3.6倍[10]。失能老年人更容易受到各种慢性病的侵害,慢性病患病率高、并发症多,活动能力减弱,进而导致失能老年人生理功能和社会活动能力呈下降趋势。患有慢性病的失能老年人健康状况会随慢性病病情加重、病种的逐渐增多而逐渐加重,随后导致老年人心理状况恶化,对生活满意度降低,导致生活质量下降。

有研究显示,目前在社区卫生服务项目中居民利用最多的是看病就诊,其次是健康咨询,而对于老年护理和家庭病床的利用分别为4.1%和3.3%[11]。现有社区服务没有提供长期照护服务的功能,失能老年人的护理大部分还是依靠家庭解决,子女不堪重负。

在社区服务中,需要专业社工根据老年人的健康状况和家庭护理条件进行评估和决定其合适的照顾方式；协调老年人同社区居民的关系；进行各种专业服务的策划、组织和实施；争取各种资源；对社区服务进行评估和反思,形成政策修改意见等。以上活动均需要社工利用其专业知识来操作,一般的行政管理和服务人员难以替代专业社工的角色[12]。

2.3 促进社区养老服务专业化 社区养老是以家庭模式为主,以社区机构养老为辅,利用现有社区资源开展的介于家庭养老和机构养老之间的一种老年人照顾方式。其特点为：让老年人得到家人照顾的同时,由社区的服务机构和专业人员为老年人提供上门服务或托老服务,填补因各种因素造成的家人无法照顾老年人的问题。

社会工作者是老年医疗保健服务体系中的重要力量,我国现阶段社区养老服务大部分只是提供家政服务、困难救济及临时性照顾,缺少专业化服务如医疗护理、心理咨询及临终关怀等[13]。据统计,大连市养老机构中仅20%的护理人员取得了国家护理资格证[14],大部分工作人员没有接受过系统的专业培训,不具备养老服务专业资质,影响了服务质量。社会工作者参与老年人生存与发展的相关领域和机构中,其重要性不仅体现补救性和预防性的功能,而且能改善老年人的生理、心理、卫生保健、社会、经济状况和生活环境,协助老年人体现晚年人生价值、倡导老年人互助等。社会工作者可以肩负起教育培训社区服务人员的责任。上海市民政系统对许多在职人员进行专业工作技术培训、社会专业知识培训,并要求每一个养老机构中至少要配备1名社工(要求通过上海市社工专业技术资格考试)。社区工作中迫切需要社区工作者和社会工作者帮助老年人解决身边的问题。

2.4 施行临终关怀 协助支持老年人直接面对濒临死亡和丧亲的事实是老年社会工作的内容之一。社会工作者在老年人濒临死亡时提供情感支持,帮助老年人及家属得到有关病情、备选处置方案、预留治疗指示、临终关怀和支持性服务的资讯。临终关怀强调为患者提供“全人、全家、全队、全程”照顾。“全人”指既关注患者的躯体疾病,还要满足其心理、社会及精神层面的需要。社会工作者通过发挥社会资源整合和沟通者的角色,通过整合社区、社会资源,协助患者实现各层面的需要,如临终老年人的社区照顾、老年人生前遗愿的达成、死后适宜等。“全家”即关注患者家属情绪和精神方面的需求。“全队”指社会工作者要联合一组专业人员如医生、护士和受过训练的志愿者来提供服务。“全程”是指照顾患者从生前到死后的整个过程[15]。在调研中,宁养院和临终关怀病房负责人表示,如果有专业社会工作者参与临终关怀这项工作,运用专业心理咨询技术和沟通技巧,会真正帮助老年人安详地度过人生的最后阶段。总之,社会工作者在养老机构中发挥着辅导者、使能者、咨询者及协调者的作用,可以进行社区教育及宣传的工作。

目前,社会上提供的养老、护理设施和服务明显不足,没有考虑到不同老年人的特点和需求层次；各相关法律制度还不完备,缺乏监督机制,亟须有老年社会工作专业知识的人员参与、协助解决这些问题,我国老年人长期照护服务的发展尚处于起步阶段,长期照护服务体系应建立在社区照顾体系之上,为失能老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等服务,是当前一个刻不容缓的重要课题。

3 社区失能老年人长期照护服务体系的探索

社会为老服务是社区服务的一部分,其社会功能之一是社会保障,体现方式是国家、地方政府及社会机构通过社区和社区组织等为老年居民提供生活保障、疾病康复、社区照顾等服务。当前社会养老机构难以满足人口老龄化的需要,社区养老服务将成为今后我国养老服务的主要模式之一,对于多数失能、半失能老年人,无论其愿意与否,他们还是要在社区寻求长期照顾。

每个人都会有进入高龄或最后失能的阶段,老年人的长期照护是养老服务体系中最基本的工作,失能老年人的长期照护是养老服务的核心内容,是维持失能老年人基本生活、提高生存质量的基础。《辽宁省老龄事业发展“十二五”规划》[4]指出,坚持照顾重点与适度普惠相结合。要以长期照料、康复护理和社区日间照料为重点,优先解决好需求最迫切的鳏寡孤独、特困老年人及失能、半失能老年人的基本生活和照料护理问题。解决失能老年人护理问题是政府主管部门应当承担的责任,我国应及早着手构建失能老年人养老社会支持网络,真正实现失能老年人老有所养。老年社会工作是构建养老社会服务体系不可或缺的重要力量。

3.1 尽快建立养老护理标准体系 政府应建立失能老年人特别是失能空巢老年人的重点保障机制,制定相关养老服务标准。美国、日本及中国香港地区养老机构的类型划分主要是根据老年人的身体和经济情况来确定养老机构的服务功能。专家建议尽快研究制定包括老年人失能标准、养老护理机构建设标准、失能老年人经济评估标准、养老护理中介服务标准等一系列标准体系,使失能老年人长期护理服务的发展走向专业化、规范化、标准化。政府应设立针对失能老年人的专业化养老机构,或明确部分养老机构收住失能老年人的职责,改变当前失能老年人求“住”无门现象。南京市实行的社会养老服务业准入制、上海市推出的《养老服务需求评估办法》值得借鉴。

3.2 拓宽社区卫生服务功能 解决失能老年人养老问题的难点首先应解决医养结合的问题。除了普通的护理、照料外,失能老年人更需要专业性、针对性强的医疗护理。社区卫生服务要转向老年人,建立社区医院、日间照料中心、托老所、老年人活动中心等综合医疗护理服务体系。老年人的护理要逐步向社区延伸,社区卫生机构要在老年护理、慢性病护理和临终关怀方面发挥更积极的作用。将老年人医疗护理服务列入社区卫生服务的重要内容,建立失能和高龄老年人信息库,构建社区卫生与居家养老服务中心两级医疗卫生照顾体系,既解决了失能老年人到医院看病难的问题,又缓解了大医院的就医压力,还能增强社区卫生服务机构的生命力[16-17]。大连中山桂林社区卫生服务中心创建了桂林养护院,是集老年人住养、便捷医疗、康复理疗于一体的综合性老年养护机构,定期为老年人举办健康知识讲座,受到老年人的欢迎。应加大力度建设带有护理性的养老机构或康复机构,鼓励养老服务机构与当地医疗卫生机构建立长期合作关系,上海将所有的二级医院已经转型为护理院,为老龄患者提供医疗护理服务,这是养老院未来护理发展的方向[18]。

3.3 增加社区日间照料网点建设 大力发展社区上门照料服务,根据失能老年人的特殊需要提供上门诊疗服务、家庭服务及救助服务等,社会工作者定期对老年人进行生命健康知识的宣传教育,定期为失能老年人进行健康体检,建立健康档案,帮助失能老年人加强功能康复锻炼,最大限度地发挥残留组织器官和肢体的功能。鼓励老年护理院或康复机构办到社区里,发挥其中心辐射作用,为失能老年人提供专业、规范化的长期照护服务。

3.4 建立失能老年人长期护理保险制度和养老机构意外伤害保险制度 《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十条规定：国家逐步开展长期护理保障工作,保障老年人的护理需求。在调研过程中,养老机构负责人建议,应根据养老机构入住的老年人情况设计相应的公众责任险种,分散养老机构老年人意外伤害事件的责任风险。保险费用可由政府、养老机构、入住老年人共同筹资。2012-07-01青岛市实施《关于建立长期医疗护理制度的意见(试行)》,需要照料的25万老年人尤其是8万多失能老年人从中受益,解决了失能老年人的长期护理费用问题[19]。大连红旗福利中心与中国人民人寿保险股份有限公司为近百名失能老年人投保意外伤害保险,北京、浙江、广西等省份建立了养老机构综合责任保险制度,这些都是有益的尝试。

此外,应将对失独老年人的精神赡养与心理援助纳入社区养老体系,设立相关专业心理援助机构并倡导发展专业的非政府组织,培养和提升对老年人的精神慰藉和心理援助的能力[20]。社会工作者对心理健康状况不良的失能老年人积极开展心理护理,通过心理咨询、疏导,采取干预措施,促进其心理健康,提高生活质量。

最后,大力培养专业人才,为老年人提供优质服务。在高等院校,尤其是职业技术学院开设老年社会工作专业,培养大量的社会工作人才,同时在研究性大学中开设研究生进修课程,为老年社会工作机构的管理人员提供培训。提高养老机构工作人员待遇,出台相关政策吸引高层次管理、护理人员,扩大养老从业人员队伍。从2013年开始,浙江省对入职本省养老服务机构,从事养老服务、康复护理与管理等工作的高等院校及中等学校老年服务与管理等专业毕业的学生,采取入职奖补办法,奖励经费由省财政解决。

为促进养老事业健康发展,急需出台全国统一的法律法规,明确养老机构和入住人员的权利、责任和义务,使养老服务纳入规范化、制度化轨道中。总之,由社会保障、民政、卫生部门与医疗机构及社区卫生服务中心协调建立失能老年人机构管理体制和运行机制、专项失能老年人救助基金、失能老年人护理津贴制度,构建失能老年人长期照护服务体系,不仅可以保障失能老年人的生活质量和生命尊严,而且可以节约有限的医疗资源,广泛吸纳就业,是有利于老年人、有利于子女和家庭、有利于社会的正确选择。

1 王树新.老年社会工作[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007:184.

2 吴玉韶.中国老龄事业发展报告(2013)[R].北京:社会科学文献出版社,2013:2-3.

3 魏彦彦,孙陆军.失能老年人获得家庭支持现状[J].中国老年学杂志,2012,32(16):3606.

4 辽宁省人民政府.辽宁省老龄事业发展“十二五”规划[EB/OL].http://www.ln.gov.cn/zfxx/zfwj/szfwj/201201/t2 [2013-02-20].

5 李天然.年老了,住民营养老院靠谱吗？[N].大连日报,2013-04-10(B1).

6 缪青.社区养老照顾势在必行[J].求是,2013(7):48.

7 陈雪萍.以社区为基础的老年人长期照护体系构建——基于杭州市的实证分析[M].杭州：浙江大学出版社,2011:7.

8 中国社会工作协会.中国社会工作发展报告(1988—2008)[R].北京：社会科学文献出版社,2009：40-42.

9 周华英.养老机构失能老年人心理需要及护理对策[J].中国民康医学,2010,22(14)：1847.

10 刘向阳.当前我国老年社会工作的困惑与选择[J].首都师范大学学报：社会科学版,2003(3)：105.

11 姚卫光,萧晓东,罗晨玲.东莞市居民对社区卫生服务的认知、利用现状及影响因素分析[J].中国全科医学,2012,15(10):3232.

12 赵婷婷.发展老年社会工作：借助构建养老社会服务体系的契机[J].理论前沿,2011,10(24)：314.

13 谭新弘.老年社会工作在社区养老中的作用初探[J].现代交际,2012(11)：15.

14 李天然.人老了,干不动了,谁来帮帮我？[N].大连日报,2013-05-27(A2).

15 林文亿.探讨医务社会工作在社区养老中的作用[J].社会工作下半月(理论),2009(1)：34.

16 倪荣,刘新功,朱晨曦.社区卫生服务在城市失能老年人长期照料体系中的作用研究[J].全科护理,2010,8(5):1134-1135.

17 张娴，俞群，徐东浩，等.社区失能老人一体化长期照料模式的探索与实践[J].中国全科医学，2012，15(12)：3942.

18 胡德荣.上海鼓励二级医院转为老年护理院[EB/OL].(2013-03-05)[2013-03-10].http://www.wsj.dl.gov.cn.

19 苏万明.青岛实施长期医疗护理保险制度[EB/OL].[2013-02-20].http://news.xinhuanet.com/health/2012-07/02.

20 陈徐东.“空巢老人”精神赡养路径的探新[J].中国民政,2012(9)：46-47.