系统保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术25例

罗永红 倪观太 (芜湖市弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

广泛性全子宫切除术(RH)是治疗宫颈癌手术的标准术式，文献报道早期子宫颈癌患者采用RH，5年存活率可达到80% ～90%〔1〕。RH手术范围大，创伤大，有膀胱直肠及性功能减退和丧失等副作用，主要是因术中损伤了盆腔自主神经(PAN)。本研究初步探讨系统保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(SNSRH)对患者膀胱功能和直肠功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 资料和治疗方法 2009年12月至2010年10月，将我院收治的55例子宫颈癌(Ⅰa2～Ⅱa期)及子宫内膜癌(Ⅱ期)患者，排除盆腔器官脱垂、泌尿系统疾病、慢性结肠炎患者。分为两组，A组25例，年龄38～67岁，实施SNSRH，其中24例成功保留双侧PAN，1例保留单侧PAN;平均(50.47±7.58)岁;体重指数17.97～26.56 kg/m2，平均(21.8±2.38)kg/m2;宫颈鳞癌21例(ⅠA2期2例，ⅠB1期3例，ⅠB2期5例，ⅡA期11例)，子宫内膜癌Ⅱ期2例，宫颈腺癌1例，宫颈肉瘤1例;B组30例行传统根治性子宫切除术，年龄27～62岁，平均(47.34±8.45)岁;体重指数 17.46～30.48 kg/m2，平均(22.43±3.11)kg/m2;宫颈鳞癌25例(ⅠA2期2例，ⅠB1期4例，ⅠB2期6例，ⅡA期13例)，宫颈腺癌2例，子宫内膜腺癌Ⅱ期2例(宫颈癌和内膜癌均按FIGO标准分期)，阴道癌1例。两组各有2例术前氟尿嘧啶(5-FU)+顺铂(DDP)化疗，两组术前均未行放射治疗，术后病检如有子宫深肌层、脉管浸润或淋巴结转移者行放射治疗。

1.2 临床观测指标 观察记录两组手术时间、术中出血量、平均留置尿管时间、术后排气时间、术后大便次数、性状及排便习惯及手术并发症包括术中邻近器官损伤及术后尿瘘等严重并发症及切缘肿瘤不净等的发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，组间均数比较采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 手术情况 A组均成功实施SNSRH，成功率100%。两组主韧带(CL)、宫骶韧带(USL)及阴道残端均切除达3 cm，术后切除标本病理结果:两组CL、USL及阴道残端均未见癌细胞浸润。A组手术时间〔(241±30.5)min〕，与 B组〔(215±33.4)min〕，有统计学差异(t=3.02，P＜0.05)。A组术中出血量〔(465 ±159.2)ml〕，与 B 组〔(396±123.5)ml〕，无统计学差异(t=1.83，P ＞0.05)。

2.2 术后膀胱功能评估 术后第8天拔除尿管，测残余尿量A组〔(102.94±16.25)ml〕明显低于 B 组 〔(153.58±24.36)ml〕(t=8.96，P＜0.01)。两组患者术后保留尿管时间(残余尿量 ＜100 ml为正常)的比较:A组〔(10.33±1.45)d〕明显低于B组〔(14.25±3.72)d〕，(t=5.26，P ＜0.01)。A 组术后排尿情况与术前对比:2例术前正常，术后7 d、术后1个月随访患者诉需增加腹压排空小便;其余患者术后未出现明显膀胱功能障碍。B组术后排尿情况与术前对比发现:2例有尿急、尿痛且1例伴有尿急相关的渗尿;4例拔尿管后均有尿频、夜尿增多、排尿困难、尿不尽感、需要腹压辅助排尿;2例有膀胱感觉功能障碍、尿潴留及充盈性尿失禁，1例带尿管出院至术后3 w拔除后测残余尿85 ml，伴尿痛、排尿不尽、尿频，术后3个月仍有尿路刺激症状。

2.3 术后肛门和(或)直肠功能功能评估 A组术后排气时间〔(39.45±4.12)h〕明显低于 B 组〔(45.67±3.92)h〕(t=4.94，P＜0.01)。A组:1例术前便秘，术后108 h排便，术后随访1个月仍有便秘;1例患者术后出现腹泻，3～4次/d，饮食改善后好转。B组:3例患者术后出现大便干结，排便困难，其中1例患者至术后1个月便秘症状仍无改善;2例有排便不尽感，2例患者术后出现腹泻症状，4～5次/d，1个月后好转。

2.4 手术并发症的比较 两组患者术中均未发生髂血管及输尿管、膀胱等盆腔器官损伤，术后也无尿瘘、直肠瘘等严重并发症的发生。

3 讨论

传统的RH缺乏对盆腔细微结构的解剖，容易造成不同程度的盆腔自主神经结构损伤。术后常出现下尿道和(或)膀胱功能障碍、肛门和(或)直肠功能障碍、外阴和(或)阴道功能障碍等并发症，严重影响了患者术后的生活质量。在已有研究证实盆腔自主神经损伤所导致的术后并发症发生率与宫旁软组织切除的宽度密切相关，缩小手术范围可减少相关并发症的发生，但根治性也会受到相应影响〔2〕。因此，术中明确盆腔自主神经解剖部位和走向，避免手术损伤即能减少并发症发生。

SNSRH能在很大程度上降低RH术后相应并发症的发生，进而提高患者术后的生存质量〔3〕。我科综合国内外SNSRH术式的经验，总结出:切除子宫骶骨韧带时，将外侧的腹下神经予以分离;切除子宫主韧带时尽量将韧带内侧、下方盆腔内脏神经及盆腔神经丛的神经纤维推向盆壁，保留主韧带下方的神经纤维;游离输尿管隧道、清除髂内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴结时，沿其前上方分离，以保留其外侧盆腔神经丛的神经纤维;切除膀胱宫颈韧带深层时，不宜过于靠近盆壁，以保留进入输尿管内口、膀胱颈部的神经纤维。在保留盆腔自主神经的RH中，手术者需要一部分的时间来分离主韧带、宫骶韧带及膀胱宫颈韧带，从而尽量保留盆腔自主神经，因此理论上保留神经术式在手术时间上较不保留术式稍长，但具体的时间，国内外没有相应的报道。SNSRH手术操作精细，在SNSRH手术开展初期手术时间较长，随着对神经辨认熟悉及手术操作熟练会缩短保留PAN时间，本资料中后期手术时间缩短。术中PAN的识别以及术后予以保留的PAN功能上的确认是难点，陈春林等〔4〕对术中电刺激确认神经技术进行探索并取得初步成果。出血是术中最常见的并发症，宫颈癌患者容易感染而合并盆腔慢性炎症，此时在分离操作过程中容易损伤血管导致出血，因此，术中认清结构，动作轻柔，避免撕扯静脉，可以有效地降低出血量。SNSRH手术因单独精细处理主韧带、膀胱宫颈韧带内静脉，将子宫深静脉及分支于起始部全部切断、结扎，故不增加术中出血量。

国内外报道RH后膀胱功能障碍较为普遍，文献报道其发生率高达76%〔5〕。Ralph等〔6〕报道在术后12个月内各种膀胱功能障碍发病率为:63%感觉缺失、55%压力性尿失禁、85%需借助腹压排尿、63%出现膀胱顺应性异常。Charoenkwan等〔7〕对21例Ⅰb～Ⅱa期的宫颈癌患者及1例Ⅱ期的子宫内膜癌患者行SNSRH手术，术后7 d拔尿管，在初次拔尿管后8例(36%)残余尿量 ＜100 ml，6例(27%)残余尿量 ＜50 ml，术后14 d，82%的患者残余尿量＜100 ml，77%的患者残余尿量＜50 ml。Le Raspagliesi等〔8〕对23例宫颈癌患者行SNSRH手术:平均手术时间为219 min(150～270 min)，平均失血量489 ml(200～800 ml)，平均住院时间为10 d(5～16 d)，术后第4天，10例患者可自主排尿，9例患者残余尿量小于100 ml，术后第5天，15例患者恢复自主排尿能力。本研究证实SNSRH效果肯定，在术后患者膀胱、直肠功能恢复上保留PAN与传统手术有显著差异，性功能障碍及远期疗效有待于进一步随访。总之，保留神经的宫颈癌根治术安全、可行，术后膀胱、直肠功能恢复明显较传统宫颈癌根治术快。因此，在不影响手术范围的基础上尽可能多地保留盆腔神经，从而达到改善传统宫颈癌根治手术所致的术后并发症，提高患者的生存质量。由于国际上缺少SNSRH规范化操作标准患者入选标准，如何评估保留神经的程度、范围和患者的生存质量等仍有争议。这项新技术对肿瘤复发及患者生存的影响尚需前瞻性大样本多中心研究。

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4 陈春林，郭红霞，刘 萍，等.根治性子宫切除术中系统保留盆腔自主神经的临床研究〔J〕.中国实用妇科与产科志，2009;25(3):206-9.

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8 Le Raspagliesi F，Ditto A，Fontanelli R，et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2004;93(2):307-14.