经方治疗发热伴出疹验案举隅

李宛珊 齐文升

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

1 热毒内结、气营两燔证

1.1 病例资料 靳某，男性，68岁，因“发热2周，伴皮疹6 d”于2012年7月26日入院。入院2周前患者无明显诱因开始发热，体温38～39℃，伴恶寒、战栗、右腮肿痛，就诊于外院。查血常规示 WBC 7.7×109/L，N 82.9%。超声提示：颈部多个淋巴结肿大。予抗生素治疗3 d后患者热退，1周后患者再次出现高热，伴周身红色皮疹，辗转于多家医院，考虑药疹，每予抗生素、激素治疗后热退，后患者反复出现高热，皮疹增多融合成片，口腔内出现白水疱、糜烂，伴全身关节红肿疼痛，予补液、抗炎治疗效果不显转入我院。入院症见发热，体温38.6℃，周身皮肤片状红疹，无明显瘙痒，伴关节肿胀疼痛，无汗出，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，口干不欲饮水，纳少，小便黄赤，大便偏干。查体：体温38.6℃，脉搏 93次/min，呼吸 20次/min，血压 123/76 mmHg；口唇紫绀，咽部红，口腔溃疡，扁桃体Ⅱ°肿大；颈软，无抵抗，右侧淋巴结肿大；胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界不大，心率93次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨软，剑突下隐痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛；双下肢不肿。四肢关节肿胀，周身皮肤片状红斑。舌紫红，尖边尤甚，苔黄起刺，边有溃疡，脉浮紧。血常规：WBC12.18×109/L，N 78.1%，L 12.6%，RBC 4.07×1012/L，HGB 129.0 g/L，HCT 36.8%，PLT 274.0×109/L。生化：K＋3.7 mmol/L，Na＋129mmol/L，Cl-102mmol/L，GLU5.31mmol/L，Cr63μmol/L，BUN 5.63 mmol/L，ALB 31.0 g/L。血凝血象：PT 12.2 s，INR 1.07，APTT 27.7 s，D-dimer 1.93 mg/L，FDP 6.0 mg/L。血培养无细菌生长。细菌真菌学检查（-）。风湿常规、ANKA相关检查 （-）。病毒检查：CMV-IgM、HSV-2、HSV-I、RV-IgM、TOXO-IgG、TOXO-IgM （-），RV-IgG（+）。

1.2 辨证施治 辨证：热毒内结、气营两燔。治法：清热凉血解毒。方用清瘟败毒饮加味：生石膏60 g，生地黄 30g，黄连 15g，黄芩 30g，牡丹皮 15g，炒栀子 10g，生甘草 15 g，竹叶 10 g，玄参 15 g，连翘 15 g，赤芍 60 g，知母 30 g，桔梗 10 g，升麻 30 g，葛根 30 g，生薏苡仁30 g，黄柏 30 g，羚羊角粉 0.6 g（冲），熊胆粉 0.25 g（冲），体外培育牛黄0.3 g（冲）。每日1剂，分3次口服。3剂后热退，全身关节肿胀疼痛，晨轻夜重，面部、胸背部皮疹消退，双上肢、踝关节、膝关节部玫瑰色皮疹，汗出，无瘙痒。舌紫暗无苔，边有齿痕，根部苔白，表面水滑，脉缓而数。患者关节肿胀疼痛入夜甚，为邪伏阴份之象，晨起症状减轻，为阳气受损之征。辨证：热入阴分、耗血动血、阴阳两伤。治法：养阴清热、温阳除湿止痛。方用：桂枝芍药知母汤、升麻鳖甲汤合防己地黄汤：桂枝 30 g，赤芍 30 g，白芍 30 g，生甘草 15 g，生麻黄 10 g，生白术 15 g，苍术 15 g，知母 15 g，防风 15 g，制川乌 15g（先煎），制草乌 15 g（先下），生姜 30 g，升麻 30 g，鳖甲 30 g，当归 30 g，川椒 8 g，生薏苡仁 30 g，生地黄 60 g，防己 15 g，熊胆粉 0.25 g（冲），体外培育牛黄0.3 g（冲）。每日1剂，分2次口服。连用3剂后，患者全身皮疹消退，全身关节无肿胀疼痛，随访1周无不适症状。

体会：清瘟败毒饮是清代著名温病学家余师愚所创制的名方，载于其所著的《疫疹一得》一书中。清瘟败毒饮所主治的证候，是因疫毒邪气内侵脏腑，外窜肌表，气血两燔，表里俱盛的火热实证。临床表现为高热汗出，大渴饮冷，口干咽痛，头痛如劈，干呕狂躁，神昏谵语，或吐衄，或发斑，四肢或抽搐、或厥逆，脉沉细数，或沉数，或浮大而数，舌绛唇焦等。该患者为气分邪热未解，深入传入营血分，营热、血热又盛。热盛动血可致发斑，热毒充斥，则骨节烦痛，舌紫红，苔黄燥起刺提示热入营血。清瘟败毒饮系由白虎汤、凉膈散、犀角地黄汤、黄连解毒汤4方加减而成，其清热泻火、凉血解毒的作用颇强。方中重用生石膏清气，气热得清，营血之热可顺势外透而解。石膏配知母、甘草、生薏苡仁是白虎汤法，有清热保津之功，加以连翘、竹叶，取凉膈散中清泄膈热之意，轻清宣透，驱热外达，可以清透气分表里之热毒；再加黄连解毒汤，黄芩、黄连、黄柏、栀子通泄三焦，可清泄气分上下之火邪，目的在大清气分之热。羚羊角粉、生地黄、赤芍、牡丹皮共用，为犀角地黄汤法，专于凉血解毒，养阴化瘀，以清血分之热。以上四方合用，气血两清的作用尤强。此外，配伍升麻、葛根辛凉解肌，解毒透疹之力尤著。药用3剂后，患者热邪基本清除，留有余毒，阳气受损，阴邪内伏，耗血动血，湿无出路，治疗当以养阴清热，温阳除湿止痛，方用桂枝芍药知母汤、升麻鳖甲汤合防己地黄汤加减。患者关节肿胀疼痛，为热伤阴分，阳气痹阻，筋脉失养所致，非温不能通其痹，故以桂枝芍药知母汤温经散寒，宣痹通阳；而双下肢皮疹透发为邪毒发斑之象，宜解毒透斑，选用升麻鳖甲汤清解余热毒邪，行血散瘀；防己地黄汤虽在《金匮要略》中风历节病篇论述，但并非独治中风，患者血热伤阴，风湿袭表，化火成毒，选用防己地黄汤滋阴凉血，清热祛风。

2 邪毒未尽、瘀血内阻证

2.1 病例资料 郝某，女性，83岁，主因“全身反复红斑瘙痒脱屑，伴间断发热7月余”于2012年8月3日入院。患者于2011年11月25日因失眠焦虑就诊于外院，予培元通脉、松龄血脉康等药物治疗。12月20日患者复诊时考虑患者抑郁状态，加用舍曲林、脑血康。12月23日患者自觉皮肤瘙痒，出现全身红斑压之褪色，红斑融合成片，就诊于外院皮肤科，考虑“药疹，舍曲林过敏”，予停用舍曲林，并予开瑞坦口服，服药后红斑减轻，未完全消退。2012年1月2日患者无明显诱因再次出现全身皮肤红斑融合成片，伴发热，体温最高39.2℃，于外院呼吸科住院治疗，查血常规：WBC 16.79×109/L，N 78.8%，EOS%14.9%。胸部 CT：两肺陈旧病变可能大，两肺纹理增重，双侧少量胸腔积液。考虑“发热原因待查，药物热可能性大，药疹”，予常规抗过敏治疗25 d，患者无发热，皮疹逐渐消失，血象不高，调整激素为强的松20 mg，每日2次；美卓尔32 mg，每日1次，继续治疗，此后每间隔7～10 d减量至8 mg，每日1次。2012年3月12日患者再次出现发热，体温波动在38～39℃，未继续服药，并逐渐出现听力下降，5 d后就诊，查胸CT：双中下叶小叶性炎症，左上肺可见细小粉末状阴影，予头孢他啶2 g，每8小时抗炎治疗1次。患者症状无明显缓解，再次就诊，查血常规：WBC 6.08×109/L，N 78.7%，HGB 109.0 g/L。予阿奇霉素入液静滴0.5 g，每日1次，体温波动在37.7～39℃，后抗生素调整为拜复乐0.4 g，每日1次；甲强龙加量至16 mg口服，每12小时1次，患者体温恢复正常出院。2012年6月14日患者再次出现发热，体温38.5℃，就诊于外院风湿免疫科，查血常规：WBC 7.45×109/L，HGB 117.0 g/L，考虑“系统性血管炎”，予调整激素治疗，激素减量后患者再次高热，考虑患者年轻时患肺结核，激素治疗可能结核复燃，予异烟肼、乙胺丁醇、利复星三联抗结核后患者全身皮疹，性质同前，经皮科会诊后高度怀疑利复星过敏，予停用利复星，继予激素、异烟肼、乙胺丁醇治疗，患者皮疹减轻，热退出院。出院后患者口服异烟肼、乙胺丁醇后自觉尿频急，停药后症状缓解，患者自行停药。半月前患者因皮疹未完全消退，瘙痒脱屑就诊，诊断为“多形红斑型药疹”，予激素、抗过敏、补钙、保护胃黏膜等治疗。出院后患者交替口服甲泼尼龙12 mg/8 mg，并口服维生素C 100 mg，每日3次；复合维生素B1，每日3次；依巴斯汀10 mg，每日1次；赛庚啶2 mg，每日1次；法莫替丁20 mg，每日2次；骨化三醇胶丸0.25 μg，每日1次；碳酸钙D3片600 mg，每日1次；福善美10 mg，每周1次，外用氢化可的松乳膏、薄酚甘油洗剂。

2.2 辨证施治 入院症见：无发热，周身皮肤片状红斑，瘙痒伴脱屑，无关节肿胀疼痛，口干不欲饮水，畏寒，纳眠尚可，小便黄，大便调。查体：满月脸，心肺腹查体无异常。周身皮肤红斑脱屑。舌暗红，舌苔中间少，两侧薄白，脉弦滑数。中医诊断为药毒。辨证：邪毒未尽、瘀血内阻。方用升麻鳖甲汤合桃红四物汤加减：升麻15 g，鳖甲 15 g，当归 12 g，川椒 6 g，桃仁 10 g，红花10 g，赤芍 30 g，生地黄 15 g，川芎 12 g，连翘 15 g，牡丹皮12 g，紫草12 g，丹参15 g。每日1剂，分2次口服。服药2剂后，患者全身紫色皮疹，瘙痒脱屑，左上肢瘀斑，无发热，无汗，手心热，满月脸，嗜睡，畏寒，纳可，大便1～2 d一行，成形，小便黄。舌暗红，无苔，有裂纹，脉浮细滑数。患者激素使用时间较长，副作用明显，予中药配合抗过敏，故停用盐酸西替利嗪片，甲强龙减量至8 mg/6 mg交替口服抗过敏。根据患者舌、脉、症，辨证：血脉瘀阻、伤阴生风。治法：活血化瘀、养阴祛风。方用丹鸡银翘散、桂枝加麻黄附子细辛汤加减：丹参30 g，鸡血藤 30 g，生地黄 30 g，川芎 30 g，当归 20 g，防风 10 g，荆芥 10 g，地肤子 10 g，赤芍 30 g，桂枝 30 g，白芍15 g，生甘草 15 g，大枣 10 g，生姜 30 g，生麻黄10 g，附子 15 g（先下），细辛 15 g，贯众 30 g，白芥子 15 g，白蒺藜30 g。每日1剂，分3次口服。

服药7剂后，患者全身皮疹减少，色淡红，瘙痒脱屑明显减轻，左上肢瘀斑，无发热，无汗，手心热，满月脸，嗜睡，畏寒，纳可，大便每日1行，成形，小便黄。舌淡暗瘀色，苔少而润，脉浮滑。甲强龙减量至6 mg/4 mg交替口服抗过敏。此时辨证：阳虚，风邪瘀阻脉络。治法：温阳疏风、活血通络，方用桂枝加麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸加味：桂枝30 g，白芍15 g，生姜30 g，大枣 10 g，生甘草 15 g，生麻黄 12 g，细辛 15 g，制附片30 g（先下），茯苓 30 g，赤芍 45 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，白蒺藜 30 g，白芥子 15 g，地肤子 30 g，鸡血藤30 g，川芎 30 g，当归 20 g，防风 10 g，荆芥穗 10 g。每日1剂，分3次口服。预后：患者住院3周后出院，全身皮疹消退，无瘙痒。门诊调整中药及激素用量。出院4周后，停用甲强龙。随访3月至今，患者颜面恢复正常，全身无皮疹，偶有皮肤瘙痒，予中药调护。

体会：患者病程较长，每予停用激素后则发热，结合患者舌脉，治疗当以疏风活血，温阳养阴为主。升麻鳖甲汤为张仲景所创治疗阴阳毒之方，阴阳毒皆当解毒活血，以蜀椒辛散之力引诸药透邪外出，配伍桃红四物汤、连翘、牡丹皮、紫草、丹参以凉血活血。首诊时治疗以活血为主，疏风之力不够，而患者皮疹瘙痒，标在皮肤，本在血脉，肺合皮毛，故二诊时疏风与活血并用，患者舌暗红，无苔，有裂纹，脉浮细滑数，治法上合以温阳养阴，标本兼顾。丹鸡银翘饮为方药中先生治疗皮肤斑疹瘙痒的经验方，方中诸药疏风活血养血，去金银花、连翘等寒凉之品，配伍桂枝汤调和营卫，麻黄附子细辛汤温阳散寒。三诊时患者皮疹明显减少，瘙痒减轻，仍有畏寒，治疗上仍以温阳疏风为主，继予桂枝加麻黄附子细辛汤，患者病程日久，病久则瘀，故合用桂枝茯苓丸加强活血祛瘀通络之功。