玻璃体切割术治疗严重眼外伤的疗效

高美玲 刘早霞 (吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041)

眼外伤是临床中常见的致盲眼病之一，其中严重眼外伤病情严重，预后较差，主要包括常规方法难以取出的球内异物、视网膜脱离合并脉络膜脱离、全周睫状体脱离、外伤感染后眼内炎、外伤性脉络膜上腔出血及致密玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)及外伤后无光感者。玻璃体切割术开展30余年，已广泛应用于眼外伤的治疗，对于传统观念上需摘除眼球的严重眼外伤，带来了进一步治疗的希望。

1 球内异物

球内异物在眼外伤中发生率较高，其手术方式主要有巩膜外磁吸和玻璃体切割异物取出术两种。前者适用于较小、未包裹、无合并疾病的眼内磁性异物，而其他的眼内异物伤均采用玻璃体切割手术〔1～3〕。玻璃体手术取出异物成功率高，并发症少，有下列优点:(1)在直视下摘除异物，可以很好地控制异物的方向，最大程度的减少异物取出过程中对眼组织的损伤，使患者能尽快地恢复视功能，准确度高，减少了手术的盲目性〔4〕;(2)可同时处理穿孔外伤引起的其他组织损伤及并发症，如外伤性白内障、玻璃体积血、眼内炎、视网膜裂孔、视网膜脱离及PVR等;(3)清除炎性产物及病原微生物，以减少刺激细胞增生的因子;(4)爆炸伤引起的多发性眼内异物或是碎屑和粉末，可通过切割、吸引或灌注液的冲洗，全部排出眼外;(5)进入眼内时间较久的异物，往往与周围组织粘连或被包裹，通过玻璃体手术可分离粘连、打开包裹，切除已增生形成的细胞性膜，解除对视网膜的牵拉，减少手术并发症〔5〕;(6)避免了从巩膜外路切开电磁铁吸出异物导致的条索牵引、视网膜裂孔及出血等并发症。

2 外伤性视网膜脱离合并脉络膜脱离

外伤性视网膜脱离合并脉络膜脱离者病情复杂，预后不良。外伤性视网膜脱离可以由于开放伤后视网膜裂孔形成，致孔源性视网膜脱离或由于各种牵引因素继发牵引性视网膜脱离〔6〕。常规巩膜外加压术治疗视网膜复位率不足53%，手术成功率低的原因为PVR〔7〕。而玻璃体切割术通过切除病变的玻璃体，打破了PVR的病理过程，使视网膜复位率大大提高〔8〕。玻璃体切割术的优点有:(1)避免了极低眼压的眼球手术;(2)避免了经巩膜引流视网膜下液而并发的并发症;(3)通过平坦部巩膜切口排出脉络膜上腔积液，直接复位脉络膜;(4)术中提高视网膜裂孔的检出率，并能直接封闭裂孔，提高手术成功率;(5)避免了术前长期大量的糖皮质激素的应用，缩短视网膜脱离的时间，使术后视网膜功能下降有所改善〔5〕。

3 外伤性睫状体脱离

睫状体脱离是眼外伤的常见并发症，指睫状体与巩膜的正常附着发生分离，此分离从巩膜突开始，向后延伸形成一间隙，房水通过此间隙引流至脉络膜下腔〔9〕，常导致持续性低眼压，视网膜水肿，视力下降，甚至眼底的永久性损害〔10〕。对于脱离范围较小且时间较短者，先进行药物治疗。脱离范围大于3个钟点位，时间长，或药物治疗不满意者行睫状体缝合术〔11〕。不论是先行睫状体复位术，再行玻璃体切割术，还是同时手术，术后睫状体复位率均较高。玻璃体切割术可清除嵌顿于房角和睫状体离断口的玻璃体，彻底解除晶状体悬韧带和机化玻璃体对睫状体的向心性牵拉，内填充物的顶压作用和较高的表面张力更利于睫状体复位〔12，13〕。

4 外伤后感染性眼内炎

感染性眼内炎又称化脓性眼内炎，是一种严重的葡萄膜及视网膜化脓性炎症〔14〕，病情凶险，发展迅速，可导致眼球萎缩和视功能障碍〔15〕，玻璃体手术及玻璃体腔注射抗生素是其治疗的有效方法〔1，16～20〕。玻璃体切割术可以直接清除大量存在于玻璃体腔内的病原菌及毒素，有利于抗菌药在眼内的扩散;切除了混浊机化的玻璃体，消除了病原菌培养基;清除了炎性渗出增殖显微支架，阻止了机化条索及纤维增殖与视网膜的粘连牵引，减少了后期牵引性视网膜脱离的发生〔21，22〕。

5 外伤性玻璃体积血

外伤性玻璃体积血是由睫状体、脉络膜和视网膜血管破裂引起。积血越多，眼组织损伤部位越多，视力损害越严重。玻璃体积血不仅使屈光间质混浊，而且还能对眼部组织产生严重的破坏作用。伤后1～2 w内行玻璃体切割手术，可切除血块和炎性产物，恢复玻璃体透明度，阻断积血对视网膜的毒性损害，避免血液对创伤修复过程的过度刺激，减少眼内纤维组织增生和牵拉性视网膜脱离发生的机会〔23～25〕。玻璃体切割术由于去除了玻璃体内细胞增生依附的支架，可预防后期视网膜脱离的发生。此外，玻璃体切割术还可联合治疗外伤引起的并发症，如外伤性白内障，眼内异物及视网膜脱离，使大多数患者提高或保存视力〔25〕。

6 PVR

外伤性PVR指发生在眼外伤后，由于创伤修复的过度瘢痕化，细胞迁移进入玻璃体和视网膜内外表面、伤口及伤道的纤维条索增生、瘢痕牵拉造成的收缩等，导致牵引性视网膜脱离。对于外伤性PVR玻璃体切割术是目前最为确实有效的方法，玻璃体切割术可以在一定程度上去除增殖因素，但是对于伤后时间较长的病变预后不容乐观，PVR复发几率大，且由于视网膜条件差，术后视功能恢复有限〔26〕。

7 脉络膜上腔出血

脉络膜上腔出血亦称脉络膜下出血，是严重眼内出血性并发症，常可导致视力丧失，甚至眼球萎缩〔27〕。出血原因主要有外伤直接导致的脉络膜血管损伤;穿孔伤造成的眼内压急剧下降，脉络膜血管扩张引发渗出出血;创伤致眼内炎症因子介导的血管通透性增加所致。玻璃体切割联合脉络膜上腔积血引流术是治疗脉络膜上腔出血的有效手术方法〔28〕。脉络膜上腔出血后2 w左右进行手术治疗最为合适，此时炎性反应得到控制，血凝块液化，便于引流〔27，29，30〕。

8 眼外伤后无光感

眼外伤后无光感主要原因是严重的屈光间质混浊，视网膜脱离、广泛破损、脉络膜水肿脱离、视网膜及脉络膜出血、视神经严重损伤、视网膜睫状体完全破坏〔31，32〕。传统观念认为机械性外伤无光感眼预后不良，是眼球摘除的主要指征〔33〕。但随着玻璃体视网膜手术理论与技术的发展，部分无光感眼经玻璃体视网膜手术治疗后可获得一定视力恢复，即使不能恢复视功能的患者，亦能保存眼球的外观〔34〕。玻璃体切割手术主要是通过切除玻璃体及晶状体恢复屈光间质透明，经巩膜切口排出睫状上腔或脉络膜上腔的积血，气体或硅油填充玻璃体腔挽救无光感眼〔30，35，36〕。对于因视网膜、玻璃体或脉络膜出血导致的外伤性无光感眼经玻璃体手术治疗，约25%的患眼可恢复光感以上视力，10% ～15%可获得0.02以上视力〔37，38〕。如果外伤后无光感的原因是视网膜脉络膜广泛受损或视神经受损，则玻璃体切割手术效果不明显〔35，38〕。

临床中适时有效地将玻璃体切割术灵活应用于眼外伤的救治中，可以起到满意效果，但是针对不同类型的伤眼，预后的情况不能单纯依赖于玻璃体切割术本身，伤眼术前视力、原发病及术后随访等问题对于伤眼的解剖及功能恢复也很重要。

1 Mittra RA，Mieler WF.Controversies in the management of open-globe injuries involving the posterior segment〔J〕.Surv Ophthalmo，1999;44(3):215-25.

2 Chow DR，Garretson BR，Kuczynski B，et al.External versus internal approach to the removal of metallic intraocular foreign bodies〔J〕.Retina，2000;20(4):364-9.

3 Chiquet C，Zech JC，Gain P，et al.Visual outcome and prognostic factors after magnetic extraction of posterior segment foreign bodies in 40 cases〔J〕.Br J Ophthalmo，1998;82(7):801-6.

4 赵海峰，吴昌凡，郎 平.不同术式摘除后段眼内异物的回顾性分析〔J〕.临床眼科杂志，2011;19(1):71-3.

5 金学良，张效房，张金瑞.玻璃体切除眼球壁异物摘除术〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，1998;20(1):34-5.

6 陶 勇，姜燕荣，高新晓.外伤性视网膜脱离眼发生严重增生性玻璃体视网膜病变的危险因素分析〔J〕.眼科新进展，2009;29(8):594-6.

7 张 兰，王文伟，庞秀琴，等.外伤性增生性玻璃体视网膜病变的电镜观察〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2003;25(2):75-7.

8 曾爱萍，曾水清，程 扬.玻璃体切除治疗合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离〔J〕.中国实用眼科杂志，2007;25(5):530-2.

9 王小涛.眼球钝挫伤致睫状体脱离23例临床分析〔J〕.国际眼科杂志，2011;11(9):1630-1.

10 唐 恺，荣运久，张 巍，等.外伤性睫状体脱离手术治疗〔J〕.中华眼外伤职业眼病杂志，2011;33(1):31-3.

11 邱璐璐，宋秋颖，巩丹慧.眼挫伤致睫状体脱离21例临床观察〔J〕.中华眼外伤职业眼病杂志，2011;33(6):436-7.

12 Takaya K，Suzuki Y，Nakazawa M.Four cases of hypotony maculopathy caused by traumatic cyclodialysis and treated by vitrectomy，cryotherapy，and gas temponade〔J〕.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmo，2006;244(7):855-8.

13 张保松.玻璃体切割术在治疗伴有睫状体脱离的复杂眼外伤中的临床疗效观察〔J〕.临床眼科杂志，2011;19(3):254-6.

14 李凤鸣.眼科全书〔M〕.北京:人民卫生出版社，1996:2135-6.

15 李 鑫.外伤性眼内炎玻璃体手术的临床观察〔J〕.中国医疗前沿，2011;6(20):67.

16 张 敏.16例化脓性眼内炎玻璃体切割联合玻璃体腔注药的回顾性分析〔J〕.中国中医眼科杂志，2011;21(6):335-6.

17 赵静如，陈晓隆，郑 昆.外伤性眼内炎11例临床治疗分析〔J〕.国际眼科杂志，2011;11(1):174-6.

18 Aggarwal P，Garg P，Sidhu HK，et al.Post-traumatic endophthalmitis with retained intraocular foreign body-a case report with review of interature〔J〕.Nepal J Ophthalmol，2012;4(7):187-90.

19 Talu S，Bembea D，Sebestyen E，et al.Traumatic endophthalmitis-terapeutical indications and results〔J〕.Oftalmologia，2010;54(4):103-8.

20 Wang Z，Dong N，Kang Y，et al.Clinical study of pars plana vitrectomy with silicone oil endotamponade in posttraumatic endophthalmitis on eyes without retinal detachment〔J〕.Yan Ke Xue Bao，2007;23(1):48-52.

21 王 鸾，夏风华，吴乃川.玻璃体切除联合玻璃体内注药治疗化脓性眼内炎〔J〕.中国实用眼科杂志，2005;23(9):944-5.

22 刘方梅.玻璃体切除治疗球内异物合并化脓性眼内炎〔J〕.国际医药卫生导报，2007;13(6):15-6.

23 童奇湖，董晓峰，陆勤康，等.外伤性玻璃体积血38例临床分析〔J〕.现代实用医学，2006;18(8):590-1.

24 张保松.严重外伤性玻璃体积血玻璃体切除疗效观察〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2006;28(5):359-60.

25 张 炜，李贺敏，吴丽娅，等.玻璃体切除治疗严重外伤性玻璃体积血〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2003;25(10):677-8.

26 Cardillo JA，Stout JT，Labree L，et al.Post-traumatic proliferative vitreoretinopathy.The epidemiologic，profile，onset，risk factors，and visualoutcome〔J〕.Ophthalmology，1997;104(7):1166-73.

27 赵 琦，张 兰，王 廉，等.复杂眼外伤合并脉络膜上腔出血的综合治疗〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2008;30(4):256-9.

28 赵 昕，李 敏，罗 毅.玻璃体显微手术治疗脉络膜上腔出血〔J〕.微创医学，2007;2(6):592-4.

29 李晓明.眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血患者的手术疗效分析〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2009;11(24):124.

30 方丽华，方 臻，徐格致.内眼手术驱逐性脉络膜上腔出血的临床分析〔J〕.中国中医眼科杂志，2003;13(3):162-4.

31 周 洋，具尔提·哈地尔.开放性眼外伤无光感眼的玻璃体手术救治〔J〕.国际眼科杂志，2011;11(10):1828-9.

32 孙 刚，李 娜，许书平，等.眼外伤无光感22例手术疗效临床分析〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2009;31(2):148-50.

33 Sobaci G，Akyn T，Mutlu FM，et al.Terror-related open-globe injuries:a 10-year review〔J〕.Am J Ophthalmol，2005;139(5):937-9.

34 许泽骏，许艺民，林会儒，等.眼外伤无光感眼玻璃体视网膜手术治疗的临床观察〔J〕.国际眼科杂志，2010;10(7):1370-1.

35 陈 颖，俞颂平，应 佳.机械性眼外伤无光感15例临床观察〔J〕.浙江实用医学，2009;14(3):252-3.

36 姜 浩，赵堪兴，韩 梅.玻璃体切除术拯救外伤后无光感眼〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2009;31(6):417-9.

37 侯宝杰，穆雅林，吴海洋，等.严重眼外伤I期术后低眼压的处理及预后〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2007;29(7):522-5.

38 伍端晓，蔡锦红.开放性眼外伤无光感眼玻璃体切割术预后分析〔J〕.国际眼科杂志，2006;6(5):1221-2.