以脑膜转移癌起病的胃癌1例

2013-01-25 07:24王昆宇王轶卓吉林大学第一医院吉林长春130021
中国老年学杂志 2013年6期
关键词:细胞学脑膜脑脊液

王昆宇 王 畅 王轶卓 姚 程 (吉林大学第一医院,吉林 长春 130021)

1 病例摘要

患者,男,67岁,因阵发性头痛15 d于2012年2月7日入院。患者15 d前无明显诱因出现阵发性头痛,与体位无关。近5 d伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,偶有视物双影,无旋转及不清。既往史:1年前左侧头部外伤史,遗留左侧硬膜下积液。查体:体温36.5℃,脉搏,78次/min,呼吸20次/min,血压130/90 mmHg。神志清楚,反应略迟钝,皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0 mm,直接及间接对光反射存在,双侧眼球各方向活动灵活,伸舌居中,双侧鼻唇沟等深。项强约3横指,Kerning征可疑,四肢肌张力正常,四肢肌力4+级,腱反射对称引出,双侧Babinski可疑。感觉系统及共济查体未见明显异常。

入院辅助检查:血常规:白细胞9.9×109/L,中性粒细胞绝对值 8.05×109/L,红细胞 4.53×1012/L,血红蛋白133 g/L,血小板235×109/L。血离子:钠 132 mmol/L,氯 96.8 mmol/L。肿瘤标志物:糖链抗原 19-9 393.72 kU/L,癌胚抗原68.04 ng/ml,糖链抗原242>200.00 KU/L。腰穿术颅内压大于400 mmHg,脑脊液常规:蛋白0.77 g/L,白细胞150×106/L。脑脊液免疫球蛋白 IgG 178.00 mg/L,脑脊液肿瘤标志物CA199>1 000.00,脑脊液各种病毒抗体、梅毒螺旋杆菌抗体及结核杆菌抗体均阴性,脑脊液一般细菌涂片、结核菌涂片、墨汁染色均阴性,脑脊液脱落细胞找到恶性细胞。磁共振头部平扫(1.5T):双侧基底节、双侧放射冠区见斑片及斑点状异常信号,T1WI呈等、稍低信号,T2WI呈稍高信号,压脂压水像呈高信号。DWI上桥脑局部隐约见小点状高信号,ADC显示欠清。脑室、脑池系统扩大,部分脑沟增宽。左侧额部颅板下见条状液体信号。肺部CT平扫:双肺纹理增强、紊乱,双肺各叶见斑片影、索条影,边缘模糊。右肺中叶见结节状钙化影。双肺上叶局限性透光度增强。全腹CT平扫示:胃未充盈,胃体小弯侧胃壁似略厚。结肠内容物多。胃小弯旁、腹主动脉旁可见结节状软组织密度影,大小约0.8~2.0 cm。诊断为脑膜癌瘤病、双肺肺炎、离子紊乱-低钠低氯血症。给予抗感染、脱水、营养神经及支持对症治疗后,患者头痛较前稍有好转。后为行脑膜转移癌治疗转入我院放疗组,进一步行全腹CT三期增强示:胃窦部及胃体小弯侧胃壁占位性病变,伴腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大。因患者颅内压较高,暂未行胃镜及肠镜检查。考虑脑膜转移进展快,预后差,故首先给予患者行全脑放疗联合腰穿鞘注氨甲蝶呤(MTX)-15 mg化疗,放疗给予全脑40 Gy/2 Gy/4 w,鞘注化疗共行8次,治疗后患者精神意识状态逐渐恢复正常,恶心呕吐及复视症状完全消失,头痛消失,肺炎基本好转,无发热及咳嗽咳痰症状,离子水平现已恢复正常。脑脊液指标基本趋于正常,脱落细胞学检查发现可疑肿瘤细胞。治疗中期行胃镜病理示:黏液腺癌。后发现患者肝功能异常,进一步行肝胆脾CT示:胃窦部及胃体小弯侧胃壁占位性病变,考虑胃癌,与前片(2012.2.12 CT)相比,病灶未见明显变化;伴腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大,部分淋巴结病灶体积略减小 ;肝右叶多发小低密度影,与前片相比为新发病灶。故更正临床诊断为:胃癌(腺型、Ⅳ期)、脑膜转移、肝转移、双肺肺炎、离子紊乱-低钠低氯血症。遂与化疗组会诊后给予患者行紫杉醇+希罗达方案全身化疗。住院期间共行2个疗程化疗。化疗结束后3 d查体发现下肢水肿,检查血管彩超示:双侧小腿肌间静脉血栓形成(急性期),请血管外科会诊后给予应用肝素钠、疏血通、消脱止、脉络疏通溶栓治疗,后双下肢水肿较前明显好转。后患者序贯于我院共行11个疗程鞘注化疗,4个疗程紫杉醇+希罗达方案全身化疗,效果明显,复查CT示患者胃及肝脏病灶均较前有所缩小,但仍有残存病灶,建议继续原方案化疗,患者拒绝,故给予口服替吉奥化疗。患者放化疗后出现脑萎缩,考虑为放化疗副反应,故将鞘注化疗日期延长至2个月一次。患者出院。

2 讨论

脑膜癌又称为癌性脑膜炎,是恶性肿瘤的一种严重并发症,绝大多数为颅外恶性肿瘤转移,也可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而致〔1〕。该病多呈亚急性起病,临床症状较复杂,除原发灶的表现外,多以头痛、呕吐和脑膜刺激征为主要表现,随着癌细胞沿软脑膜或脑脊膜的扩散,可侵犯脑神经和脊神经根而出现脑神经、脊神经受损表现〔2〕,肿瘤细胞还可随血管周围间隙进入脑实质表面导致癫痫发作、精神症状及意识障碍等〔3〕。因其临床症状不典型而常被误诊,原发肿瘤常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系统恶性肿瘤,既往文献报道胃癌引起的脑膜转移较少见;病理类型以腺癌为常见,其次为鳞癌〔4〕。影像学检查特别是CT增强扫描和MRI时有脑膜增强效应,但阳性率低,且其改变无特异性,故对本病的确诊帮助不大。腰椎穿刺、常规、生化易与结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎相混淆,而脑脊液细胞学检查中发现异形细胞是诊断脑膜癌的重要依据。有时需多次脑脊液细胞学检查才可发现癌细胞,本患者以脑膜刺激征为首发表现,脑脊液细胞学检查找到恶性细胞,同时结合脑脊液肿瘤标志物,最后发现原发肿瘤,支持上述观点。在治疗方面,Han等〔5〕通过对11例胃癌脑转移的患者治疗观察研究认为,全脑照射治疗是进展期胃癌脑转移手术治疗的较好替代治疗方法。综合此病例特点,治疗上首先行全颅放疗及鞘内化疗,再综合给予全身化学治疗。现患者一般状态良好,复查脑脊液细胞学及肿瘤标志物均明显降低至正常。

综上所述,脑膜癌病虽属恶性肿瘤晚期,但如能早发现、早治疗,仍可改善患者生活质量,延长生存期。故当临床以急性、亚急性或慢性起病时,以脑症状、脑膜刺激征和颅脊神经受损为主要表现,定性困难,实验性治疗无效,应注意有无脑膜癌病可能,可多次反复查脑脊液细胞学检查,同时结合脑脊液肿瘤标志物判断,增加诊断的可靠性。

1 Aparicio A,Chamberlain MC.Neoplastic meningitis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep,2002;2(3):225-35.

2 闫福岭,韩 雄,方树友.恶性肿瘤的颅内并发症〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志,1997;4(4):248-50.

3 胡凤云,邵宏元,郭 玲,等.脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断价值〔J〕.中华神经科杂志,2000;33(1):6.

4 陈公白.神经系统疾病基础与临床〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1989:359.

5 Han JH,Kim DG,Chung HT,et al.Radiosurgery for brain metastasis from advanced gastric cancer〔J〕.Acta Neurochir Springer,2010;152(4):605-10.

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