Inter Tan系统治疗老年股骨转子间骨折19例

刘韦兵 卢建树 贾玉庆 孙大辉 (吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

据统计，1990年全球与骨质疏松有关的股骨近端骨折患者约166万，预计2050年可能达到626万，69岁以上老年患者髋部骨折病死率高，其中股骨转子间骨折死亡率约15%～20%〔1〕。为了尽量减少老年患者保守治疗并发症的发生，老年转子间骨折临床上首选内固定治疗，可供选择的内固定方法很多〔2，3〕，但由于老年人骨质的特殊性，现有的内固定器材都很难满足老年患者股骨转子间骨折的治疗需求。新一代股骨近端顺行联合拉力交锁髓内(Inter Tan)系统的问世，给老年股骨转子间骨折的治疗提供了新的途径。本文就应用Inter Tan系统治疗老年股骨转子间骨折进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011～2012年收治的老年股骨转子间骨折患者19例，男11例，女8例，年龄67～86〔平均(73±6.2)〕岁。致伤原因:摔伤12例，车祸伤5例，坠落伤2例，其中4例合并其他部位骨折。根据改良Evan分型:IA型1例，IB型3例;ⅡA型2例，ⅡB型8例;Ⅲ型5例。合并两种以上内科疾病者11例，占57.8%。排除标准:病理性骨折、年轻患者及不能耐受手术的危重患者。骨质疏松Singh分级〔4〕3级或3级以下共15例。全部患者均在伤后2～7 d内牵引床下行闭合复位Inter Tan内固定手术。

1.2 术前准备 术前根据患者骨折移位情况给予患肢中立位皮肤牵引固定;常规摄骨盆正位片及双侧髋关节正侧位片，判定骨折分型并在健侧髋关节正侧位片上测量髓腔直径，选择髓内钉的直径和远、近端锁定钉的长度;术前完善相关检查，按照老年术前风险评估评分系统，所有患者术前评分在70分以上，排除手术禁忌证;术前0.5 h预防性应用抗生素冲击。

1.3 手术方法 所有患者应用牵引手术床，使身体与患肢成10°～15°，便于术中操作，麻醉后牵引床行患肢髋关节内收10°～15°轴向牵引。C型臂透视监视下手法复位，复位满意后维持体位。在大转子处纵行切开皮肤，切口长4～8 cm，切开筋膜钝性分离软组织，触到大粗隆顶点。在大转子顶点偏内偏前侧定位，用3.0 mm带螺纹针插入髓腔，使螺纹针的进钉方向在透视下侧位上与髓腔成一直线，正位上与股骨轴线成4°夹角。在定位点使用开口器切开大转子皮质并置入导丝，沿导丝轻柔插入髓腔扩髓器。扩髓由最小型号开始，一直扩到股骨干皮质为止。结合术前及术中测量髓内钉的长度，选定比最大扩髓器直径小1 mm的髓内钉，沿导丝置入髓腔。透视下调整髓内钉插入的深度、近侧钉孔的前倾角。经侧方套管置入导针，透视下确认导针正侧位都位于股骨颈的中线略偏下方，并确认导针长度。经导针钻“联合钉”的粗细钉孔，形成组合双孔，并在双孔中的远端孔置入防旋刀片。近端螺钉中的粗钉为拉力钉，应该尽量抵达股骨头的软骨下骨处，以最大可能降低顶尖距(TAD)，但首先应该防止螺钉进入关节内。拧入粗钉后，拔出防旋刀片，逐渐拧入组合加压细钉。连续透视下可见拧入加压细钉时转子间骨折断端的间隙明显变小，术中加压效果确实。撤下近端螺钉导向器，正确安装远端锁钉导向器，拧入锁定螺钉。本组所有病例远端锁定螺钉均采用静力交锁固定，近远端锁钉置入完毕后在主钉近端中心置入空心钉帽样螺钉。近端伤口常规放置负压吸引，逐层缝合关闭伤口。

1.4 术后处理 术后预防应用抗生素24 h。术后24 h拔除引流管并给予低分子肝素钠抗凝，预防深静脉血栓。术后第1天行被动锻炼，术后第3天开始主动功能锻炼并可采用坐姿。根据患者全身情况，术后6～8 w X线显示有骨痂形成迹象时部分负重，待骨折愈合后完全负重。全部患者于术后第1天进行患侧髋关节正侧位、骨盆正位片摄片，以确定内置物固定情况。术后第1、2、3、6、12个月分别拍摄患侧髋关节正侧位X线片，每次要求患者保持相同体位。

2 结果

19例患者均获得随访，随访时间(24±12)w。X线上骨折线消失并可正常行走时间为(9±3.2)w;手术时间38～98 min，平均(46±7.0)min，术中失血量为 100 ～120 ml。术后在院时间4～14 d，平均(7.7±1.2)d。19例患者最后一次随访时的Harris评分为64～94分，平均(88.6±1.4)分，其中优12例，良5例，中1例，差1例，优良率84.2%。90.67%的患者在术后功能锻炼时存在疼痛，对症治疗后得以缓解。1例患者随访时出现头颈部较健肢短缩，所有患者未出现畸形愈合、内固定失效、骨折再移位、股骨头缺血性坏死、髋内翻、感染等并发症。

3 讨论

由于股骨转子间的结构极为特殊，不但要承受人体垂直向下的应力，还要承受活动时导入髋关节的剪式应力，因此，受到间接旋转外力时此部位容易造成骨折，尤其是骨质疏松的老年人。目前老年股骨转子间骨折多采用动力髋螺钉(DHS)系统和髓内钉(IMN)系统进行治疗，但都出现畸形愈合、骨折再移位、内固定失效、内置物松动、髋内翻、股骨头缺血性坏死等并发症〔4～6〕。Inter Tan系统IMN是新一代股骨近端IMN系统，它通过改变近端锁钉在股骨颈内横截面的形态及力学传导方式增强了螺钉的旋转稳定性。该系统11 mm的大拉力螺钉与7 mm的加压小螺钉互相接触并咬合构成直径为15.5 mm的混合螺钉，双钉系统比螺旋刀片等抗股骨头旋转作用更强，在负重过程中，组合拉力钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z一效应”〔7〕，为患者更早的负重提供了坚强的内固定，并减少了术后头颈内翻、塌陷、短缩等并发症。Inter Tan系统拉力螺钉的螺纹齿与加压螺钉相互嵌套，只要加压螺钉头接触到IMN外侧面，进一步拧入加压螺钉，拉力螺钉就会成轴线性运动，这种新型的混合涡轮机制，使螺钉旋转外力转变为轴向的加压力，从而达到骨折断端线性加压的效果，还能有效防止髋关节负重时股骨头的旋转。从髓内固定的力学设计来看，主要原因考虑是采用了较短主钉导致远端锁定钉应力集中，以及股骨干前侧皮质受到IMN顶端的撞击所致。Inter Tan系统根据这一特点，在主钉粗细及长短的设计上有更广泛的可选择性，并且主钉的远端“发夹”开槽分叉样设计，很好避免了主钉远端的应力集中，减少了主钉远端假体周围股骨干骨折的发生率。其拉力螺钉尾部呈梯形设计，使内置物和骨皮质接触面大，拉力螺钉置入位置位于股骨头内张力最高的部位，以上设计都能使内固定物产生较稳定的效果。Ruecker等〔7〕近期临床研究也表明，Inter Tan系统的设计明显降低了DHS及IMN常出现并发症，本组治疗效果及随访也支持这一结论。

总之，股骨近端Inter Tan的独特设计，有效提高了临床治疗老年患者股骨转子间骨折的治愈率。本组治疗随访结果显示19例患者术后手术切口均Ⅰ期愈合，患肢均无畸形愈合、内固定切出及内固定失败，无骨折再移位再骨折，无股骨头缺血坏死、切口感染及骨不连。因此，笔者认为，Inter Tan系统从内固定物设计和生物力学上都能满足老年股骨转子间骨折内固定要求，并具有手术时间短、出血量少、创伤小、固定牢靠、术后恢复及骨折愈合快、并发症少的特点。

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