以肠梗阻为首发症状的老年结肠癌60例

王庆锋 所 剑 陈 岩 王大广 徐越超 (吉林大学白求恩第一医院胃结直肠外科，吉林 长春 130021)

结肠癌是老年人较常见的消化道恶性肿瘤，由于该病进展缓慢，早期难以确诊，常可引起肠梗阻，资料统计目前大约10% ～30%的结肠癌患者合并肠梗阻〔1〕。由于老年人多伴发其他系统疾病，一旦出现梗阻症状，病情发展复杂，处理棘手，手术风险较大，术后并发症及病死率高。因此，选择合适的治疗方案及手术方式至关重要。本文回顾性分析我院2007年10月至2010年10月收治的60例以肠梗阻为首发症状的老年结肠癌患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，男34例，女26例，年龄60～89岁，中位年龄75岁，平均年龄74.3岁。全组病人入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等急慢性肠梗阻症状。入院后均行腹部CT检查，均可见不同程度的肠管扩张、气液平面等影像学表现，肿瘤位于回盲部及升结肠13例，结肠肝曲9例，横结肠4例，结肠脾曲11例，降结肠4例，乙状结肠19例。

1.2 治疗方法 入院后均给予积极的全身支持治疗，包括禁食水、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质紊乱、调节酸碱失衡及预防应用抗生素等，对不需急诊手术者，给予充分的术前胃肠道准备及上述治疗。本组60例患者均行手术治疗，无手术死亡病例。肿瘤位于回盲部、升结肠及结肠肝曲者22例，其中Duke D期2例，分别行近端肠管造瘘术与姑息性肿瘤切除术，其余18例行右半结肠I期切除吻合术，2例行右半结肠I期切除末端回肠造瘘术;肿瘤位于横结肠者4例，其中3例行I期切除吻合术，1例行I期切除近端结肠造瘘术;肿瘤位于脾曲者11例，其中6例左半结肠I期切除吻合术，3例行左半结肠I期切除近端结肠造瘘术，2例Duke D期患者仅行单纯造瘘术;肿瘤位于降结肠者4例，其中2例行左半结肠I期切除吻合术，1例行左半结肠切除、横结肠造瘘术，1例Duke D期患者仅行单纯造瘘术;肿瘤位于乙状结肠者19例，其中6例行I期切除吻合术，12例行I期切除降结肠造瘘术，2例Duke D期患者仅行单纯造瘘术。以上凡为I期切除者均为根治性切除，术中均给予充分肠管减压、大量蒸馏水冲洗腹腔及腹腔引流。术后给予充分补液、治疗性抗生素、静脉营养支持及对症治疗。

1.3 病理类型 本组中未分化癌1例，黏液腺癌9例，管状腺癌50例(其中高分化癌3例，中分化癌38例，低分化癌9例)。Duke分期:B期20例，C期33例，D期7例，无A期病例。

1.4 结果 本组患者58例痊愈出院，死亡2例，死亡率3.3%。术后梗阻1例，切口感染6例，吻合口瘘3例。吻合口瘘患者均给予腹腔灌洗引流，全量营养支持治疗，治愈2例，行二次造瘘术1例。并发症发生率16.7%。死亡病例死因为入院时已出现休克、腹腔感染严重，术后出现肺部感染、呼吸循环衰竭、电解质紊乱，以及老年人抵抗力低下，自身愈合恢复能力差等。

2 讨论

2.1 老年人梗阻性结肠癌临床特点 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，由其引起的肠梗阻是一个慢性进行性加重的过程，起初症状轻微，不易发现;而且由于老年人机体组织结构退化，反应相对迟钝，对疼痛相对不敏感，造成病情隐匿。其临床特点有:①病程长、症状不典型:患者往往有长期的不完全性梗阻症状，如反复的不同程度的腹痛、腹胀或长期便秘等不典型症状，病情时有缓解，未能引起重视，延误就诊;②肿瘤中晚期患者多;由于起病隐匿，就诊时往往肿瘤已达中晚期;③发生急性梗阻患者病情危重:癌性梗阻多是由于肿瘤增生引起肠腔缩窄导致其部分或完全闭塞或由于肿瘤部位的急性炎症水肿、出血坏死堵塞肠腔;也可因口服导泻剂，粪块造成堵塞，加上局部水肿痉挛而致完全梗阻。而且由于回盲瓣存在，此类梗阻多为闭袢性梗阻，一旦急性起病，易造成结肠极度扩张、肠壁血运差，从而引起结肠缺血坏死、穿孔、腹腔感染、甚至感染性休克等危重情况;④多伴发其他系统疾病:老年患者就诊时多伴发其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肝肾功能不全等内科疾病。

2.2 临床类型及诊断要点 结肠癌引起的肠梗阻可分为不完全性和完全性两种。不完全性肠梗阻多表现为慢性排便不畅、腹胀，常常持续时间较长，有时伴有大便性状的改变，例如大便变稀，带有黏液或血迹，或伴有腹痛等，患者的全身情况尚可;完全性肠梗阻常出现肛门停止排便排气，伴有明显的腹胀、腹痛，病情变化很快〔2〕。

对于老年人不明原因的肠梗阻，尤其是有肿瘤家族史、肠镜检查发现腺瘤性息肉、既往无腹部手术史的患者，应高度警惕结肠癌的可能。对于病情尚可、非急性梗阻患者，应尽可能在缓解梗阻后行CT、肠镜及其他相应检查项目，以明确病因，确定肿瘤的位置、性质及相关情况，做好充分的术前准备。对于急性完全性梗阻患者，病情危重，需在不延误治疗的情况下紧急完成必要的检查。同时，对于梗阻患者，均应行肛门指诊检查，警惕直肠病变的可能。

2.3 手术时机选择及手术方式 手术治疗是梗阻性结肠癌的重要治疗措施，其目的是解除梗阻、切除癌肿，改善患者生活质量，延长患者的生存时间。掌握好恰当的手术时机至关重要。

对于急性完全性梗阻，治疗原则是在积极纠正全身情况的同时，尽快解除梗阻。例如有时患者入院时已出现休克症状，应在积极纠正休克的同时，争取尽早手术治疗。只有将梗阻得到解除，休克才可能慢慢纠正，如果一味的纠正休克，可能不但休克未能纠正，且丧失了手术治疗时机。对于患有不完全性梗阻的结肠癌患者，应在缓解梗阻的情况下给予充分的全身及肠道准备，创造更佳的手术条件。重点包括营养支持、纠正电解质紊乱、纠正贫血及低蛋白血症、清洁肠道、治疗其他系统疾病等，尽可能提高患者对手术的耐受性。

除肿瘤侵犯严重或已广泛转移的患者只能行永久性造瘘或短路手术外，Ⅰ期根治性切除术现最为普遍。右半结肠癌所致肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术进行根治的观点已得到认同〔3〕，但对于有严重腹腔感染、梗阻已导致结肠穿孔或破裂、结肠极度扩张者，术后出现并发症可能性极大，可行Ⅰ期肿瘤切除、末端回肠造瘘术。左半结肠癌所致肠梗阻在术式选择上应根据梗阻部位、程度及患者全身情况而定。传统理念考虑左半结肠肠腔小、血供差、含菌量大、肠内容流动差、易发生胀气等原因〔4〕，多提倡先行梗阻近端肠管造瘘、再进行Ⅱ期切除吻合术。但是Ⅱ期手术缺陷甚多，术后并发症也多〔5〕。也有文献报道结直肠癌Ⅰ期切除和分期切除，5年生存率分别为30% ～48%和21% ～21.43%，有显著性差异〔6〕。所以，近年来I期切除术逐渐增多，而且随着技术的提高、药物的有效使用及术后治疗的规范化，Ⅰ期切除术疗效更好〔5〕。对于全身情况较差的老年患者，特别是低蛋白血症、梗阻时间长、肠壁水肿严重、血运差，肠管扩张严重者可先行Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘术〔7〕，这样既避免了吻合口瘘的发生，又达到了肿瘤切除、解除梗阻的目的。同时手术医师的手术技能、缝合技巧以及术中肠道减压、灌洗、防止粪便污染腹腔、大量蒸馏水腹腔冲洗对避免并发症的发生、保证患者顺利恢复都非常重要。

2.4 术后处理 术后应加强TPN支持，合理应用抗生素，维持水、电解质和酸碱平衡。积极的抗休克治疗，加强呼吸道的管理及原有内科疾病的治疗对防止术后并发症和降低病死率有重要意义。必要时应用白蛋白和血浆，既可改善患者的营养状况，又可减轻肠壁水肿，减少吻合口瘘的发生率。同时要加强护理，保持引流通畅，鼓励患者咳痰及早期下地，减少肺部感染的机会。注意静脉补液量，控制血糖、血压等，避免引起老年人肺水肿、心脑血管病及血栓等并发症。

总之，对老年梗阻性结肠癌，应以安全、可靠的手术治疗为首选。根据患者的不同情况制定灵活的手术方案，首要解除梗阻、挽救生命，其次切除肿瘤、力求根治。术后给予积极有效的系统规范治疗，避免手术并发症及其他疾病的发生，延长患者生存时间，提高患者生存质量。

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5 Breitenstein S，Rickenbacher A，Berdajs D，et al.Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction〔J〕.Br J Surg，2007;94(12):1451-60.

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